嗜酸粒细胞白血病

(一)概述

嗜酸粒细胞白血病(eosinophilic leukemia，EL)是一种罕见的白血病，以外周血及骨髓异常嗜酸粒细胞增多为特征，常累及心脏、肺及神经系统，并呈进行性贫血和血小板减少。EL在1912年首先被描述。和其他白血病一样，病因及发病机理均未阐明，有报道患者造血细胞过度表达Wilms肿瘤基因，使细胞凋亡受抑。患者可有克隆性染色体异常，但无标记染色体。少数患者可由特发性高嗜酸粒细胞综合征转化演变而来，也可以是极少数急性淋巴细胞白血病或慢性髓细胞白血病的晚期表现。

(二)临床表现

EL同样具有急性白血病(AL)的特点，嗜酸粒细胞浸润各器官、组织，其中以心脏、肺及神经系统最为突出。心内膜、心肌及心包受累及继发的纤维化，可引起心功能不全及心律失常。肺浸润及嗜酸粒细胞释放的组胺常致支气管痉挛，表现为哮喘及呼吸困难。神经系统累及可产生意识障碍、精神异常、视力模糊、听力下降及周围神经病。EL也常伴肝、脾明显肿大，有报道其肿大程度超过急性髓细胞白血病。由于病程中常有贫血及血小板减少，并呈进行性加重，故有贫血引起的相应症状及出血倾向。

(三)诊断

1.病史 除AL通常的主诉外EL由心、肺、神经系统受累所致的症状较为特征性，但并非特异，其他AL中也可出现。

2.体格检查 除肝、脾肿大外，可有心动过速、心律不齐、颈静脉充盈、下肢浮肿、呼吸困难、肺部哮鸣音和(或)啰音，以及神经系统各种阳性体征。

3.实验室检查

(1)血常规：白细胞数常明显升高，嗜酸粒细胞常高达60%以上。可出现幼稚嗜酸粒细胞，甚至少数原始细胞。嗜酸粒细胞常有形态异常，如胞质内嗜酸性颗粒粗大、分布不均、出现空泡，甚至同时出现嗜碱性颗粒。红细胞、血小板常有不同程度的减少。

(2)骨髓象：增生明显活跃，以各阶段的嗜酸粒细胞为主，并伴上述的形态异常，原始细胞>5%。有报道原始细胞耐氰化物过氧化酶染色阳性，预示其将向嗜酸粒细胞分化。

(四)诊断标准

1.临床上有白血病的临床表现。

2.血象中嗜酸粒细胞明显而持续增多，多数高达60%，绝对数≥1.5×10/L，并常有幼稚型嗜酸粒细胞。

3.骨髓中嗜酸粒细胞增多，形态异常，核左移，有各阶段幼稚嗜酸粒细胞，甚至早幼粒细胞可见粗大的嗜酸颗粒，原始细胞>5%。

4.脏器有嗜酸粒细胞浸润。

5.能除外寄生虫病、过敏性疾病、结缔组织病、高嗜酸粒细胞综合征、慢性粒细胞白血病及其他原因所致嗜酸粒细胞增多。

(五)诊断评析

EL罕见，下诊断前必须慎重，并充分除外其他原因引起的嗜酸粒细胞增多症。血液学检查，除嗜酸粒细胞增多外，嗜酸粒细胞应有形态异常，血中出现幼稚嗜酸粒细胞，骨髓中原始细胞>5%等均是必备条件。遇条件不充分的可疑病例，应继续寻找原发病及观察病程。

(六)鉴别诊断

1.特发性高嗜酸粒细胞综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)：IHES也有血白细胞及嗜酸粒细胞明显升高，有嗜酸粒细胞浸润心脏、肺及神经系统的征象，病程中也可出现贫血和(或)血小板减少，故易和EL混淆。两者鉴别点：①IHES的嗜酸细胞形态正常，外周血无幼稚嗜酸粒细胞，骨髓中原始细胞在正常范围内，均和EL不同；②IHES病程相对较长，进展较慢，而EL病情进展快，贫血和血小板减少呈进行性。但部分IHES临床进展迅速，可短期致死，则主要靠血常规及骨髓象鉴别。

2.恶性疾病并发嗜酸粒细胞增多症

(1)急性髓细胞白血病(AML)的M4E0：即急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多，其有AML的临床表现，血和骨髓中伴嗜酸粒细胞增多，形态也可有异常，故需和EL鉴别。①M4E0通常血和骨髓中嗜酸粒细胞仅轻度升高，均低于30%。占主要地位的仍是原始细胞及原始、幼稚单核细胞，此和EL显然不同；②困难病例可行染色体及基因检测，M4E0有标记性染色体异常，即16号染色体倒位，以及相应的融合基因MYH11/cBF8。EL也有染色体异常，但为非标记性，如8、10号染色体三体、4q急性淋巴细胞白血病(ALL)：少数ALL在病程中于外周血及骨髓中嗜酸粒细胞增多，且中枢神经系统也常受累，故需和EL鉴别。①ALL通常急性起病，而EL大多隐匿起病；②ALL患者常有浅表淋巴结肿大，也常伴发感染，而EL患者相对少见；③EL患者心脏受累常见，且累及全心(心内膜、心肌、心包)，而ALL时心脏通常不受侵，仅见于蒽环类抗生素引起心肌不良反应，发生率较低；④免疫分型，ALL表达淋巴细胞系列分化抗原，而EL则表达髓细胞系分化抗原。

(3)骨髓增生性疾病：慢性髓细胞白血病(CML)、真性红细胞增多症(PV)及特发性骨髓纤维化(IMF)病程中，尤其在晚期，可有嗜酸粒细胞增多。鉴别点为：①CML、PV、IMF在发生嗜酸粒细胞增多前，各有很长的病程，有相应的临床表现及实验室检查特点。CML以中期幼稚的中性粒细胞增高为主，PV主要表现为红细胞增多及相应的多血质临床表现，MF以脾肿大及幼粒、幼红细胞血症为特征。上述临床及实验室检查特点，在EL缺如；②EL常见的心、肺及神经系统病变，在CML、PV及IMF常缺如；③CML还可借助标记性Ph染色体及特异性融合基因BCR/ABL与EL区别；④IMF骨髓活检显示明显的纤维化，也不难与EL鉴别。

(4)霍奇金淋巴瘤：病程中常伴嗜酸粒细胞增多，由于其通常均有发热及淋巴结肿大，而确诊前必须行淋巴结活检。因此，从病理上较易和EL区别。

3.各种最常见的嗜酸粒细胞增多症 临床上寄生虫感染、变态反应、皮肤病、风湿性疾病(旧称结缔组织病)是伴发嗜酸粒细胞增多的最常见原因，也是与EL鉴别的主要内容。

(1)寄生虫感染：蛔虫、绦虫、血吸虫、肝吸虫、肺吸虫、丝虫、旋毛虫及钩虫等感染均可引起嗜酸粒细胞增多，仅蛲虫、鞭虫、阿米巴等例外。寄生虫的蚴虫在体内移行及侵入组织是诱发嗜酸粒细胞增多的病理机理。大便反复寻找虫卵、血清学检测相应的抗体、特异性抗原皮肤试验等是鉴别的主要手段。进行相应的驱虫治疗后，嗜酸粒细胞降至正常也是诊断的依据。

(2)变态反应：支气管哮喘、血管神经性水肿、药物过敏、血清病等均可致嗜酸粒细胞增多。根据相应的病史、临床表现，和EL鉴别无困难。

(3)皮肤病：天疱疮、疱疹样皮炎等可致血白细胞及嗜酸粒细胞明显升高，其他多种皮肤病也可伴嗜酸粒细胞增多。由于临床有明显的皮损，而EL通常无皮肤受累，鉴别较为容易。

(4)风湿性疾病：结节性多动脉炎、类风湿关节炎等风湿性疾病，以及特殊的胶原血管样疾病(如嗜酸性筋膜炎)、嗜酸性肌痛综合征(由摄入被L—色氨酸污染的食品所致)可引起嗜酸粒细胞升高。同样由于原发病临床表现均具特征性，通常不易和EL混淆。

4.肺部疾病伴嗜酸粒细胞增多 由于EL时肺部常受累，故必须和各种伴嗜酸粒细胞增多的肺部疾病鉴别。

(1)Loeffer综合征：特征为肺部影像学检查显示游走性阴影及伴嗜酸粒细胞增多。部分患者系寄生虫感染后蚴虫移行所致。由于其肺部阴影呈游走性，且消失较快，属一急性自限性病程，均不同于EL。

(2)肺嗜酸粒细胞浸润(pulmonary infiltration with eosinophile，PIE)综合征：表现为慢性、复发性呼吸道症状，影像学检查显示肺部多形性浸润及血嗜酸粒细胞增多。大多数患者原因未明，仅少数和结核杆菌、布氏杆菌、球孢子菌及病毒感染有关，病变局限于肺，是鉴别的关键。

(3)热带嗜酸粒细胞增多症：为丝虫感染后的免疫反应状态，主要表现为干咳、喘息、低热、两肺哮鸣音，影像学检查显示肺间质斑点状阴影，类似粟粒性肺结核。国内少见，主要发生在印度及东南亚国家。患者常有血清IgE升高，可检出抗丝虫抗体，经枸橼酸乙胺嗪(海群生)治疗后迅速好转均为鉴别点。

5.嗜酸性淋巴肉芽肿 是一种少见病，表现为浅表淋巴结肿大伴血嗜酸粒细胞增多，淋巴结病理为肉芽肿形成伴嗜酸粒细胞浸润，皮质激素治疗反应良好，但部分患者停药后可反复。

6.其他伴嗜酸粒细胞增多的疾病 罕见的遗传性嗜酸粒细胞增多症，为常染色体显性遗传，有家族史，血嗜酸粒细胞轻度增多，呈良性过程。偶见广泛的干酪样淋巴结结核、放射治疗后、脾切除术后、骨髓移植后并发移植物抗宿主病等均可伴发血嗜酸粒细胞增多，因为有明确的病史及相应的临床表现，一般不难鉴别。