妇科疾病在消化科的表现

(一)妊娠期疾病在消化科的表现

1.妊娠剧吐 妊娠呕吐约见于半数的孕妇，多发生于妊娠期5～6周，但最早可见于妊娠第二周，一般持续数周而自行消失。发生原理未明，有认为与血中雌激素水平增高有关，精神因素也可起一定的作用。患者常有困倦思睡，嗜食酸味的食品。呕吐之前常有恶心。分散患者注意力可使呕吐减轻或暂止。体检乳头颜色加深。尿妊娠试验反应阳性。症状轻重不同，轻者不影响日常生活，重者可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍。恶心与呕吐常是先兆子痫的表现。

2.妊娠期脂肪肝(AFLP) 妊娠期急性脂肪肝多发生于年轻初产妇，发病时间集中于妊娠28～40周，平均36周，再发病例极少。既往统计显示妊娠期急性脂肪肝的发病率为1/10000，母婴死亡率高达85%。近来发病率有升高趋势，母婴死亡率则显著下降。妊娠期急性脂肪肝的病因尚未明确，可能与妊娠期激素代谢紊乱、营养不良等有关。其临床表现和肝功能试验酷似重型肝炎。多有畏食、恶心、呕吐、全身不适、右上腹疼痛、胎动减少、明显出血倾向和意识障碍其至昏迷。一般不伴发热。体检及辅助检查可发现黄疸、高血压、腹水、水肿及肾衰竭，肝脏体积可正常或缩小，B超显示有脂肪肝，肝活检显示急性弥漫性小泡型肝脂肪变性。该病一旦发生，处理的早晚与母儿预后密切相关，及早终止妊娠(一般主张剖宫产)、积极对症支持治疗是使孕产妇和围生儿死亡率下降的关键。

3.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 是一种与妊娠有关的疾病，多发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称。妊娠期肝内胆汁淤积症的病因尚不清楚，多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关。妊娠后，孕妇体内雌激素水平升高，造成某些孕妇肝细胞内酶的异常，导致胆盐代谢能力的改变，造成肝内胆汁淤积。当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。本病国内发生率为2%～4%。妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇无明显危害，也不会遗留慢性肝脏病损，瘙痒和黄疸通常于产后1～2周可自行消退。部分产妇可因肠道内胆汁酸减少，影响维生素K的吸收，引起某些凝血因子合成减少，发生产后出血。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。本病围生儿的死亡率为正常妊娠者的6～10倍。妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查，对可疑者应及时作肝功能和血清胆酸的测定。本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高，上升的幅度为正常值的2～3倍。血清胆酸增高是诊断本病的敏感指标，其升高的幅度常可为正常孕妇的10～100倍，而且血清胆酸的增高比瘙痒、黄疸的发生时间要早。

4.HELLP综合征 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。其发病率为4%～43%，致死率可达24%，围生儿死亡率可达60%。国内报道发病病率2.7%多见于经产妇及25岁以上者。

HELLP综合征主要症状体征有：乏力、黄疸、恶心、呕吐及消化道症状，出血或有血压升高、蛋白尿，无显著特异性，临床常误诊为肝炎、胆囊炎、肾盂肾炎等非产科疾病而误治，造成不良后果。

5.先兆子痫 先兆子痫的症状包括：血压超过21.3/14.7kPa(160/110mmHg)，尿蛋白+～++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状。几乎所有病例均有肝被膜下点状或片状出血，部分患者可发生肝硬化、黄疸出现，提示预后差。肝组织学改变为门脉周围肝窦内纤维蛋白栓塞致肝细胞坏死。

(二)女性盆腔疾病在消化科的表现

1.以腹痛为表现的妇科疾病

(1)盆腔炎：盆腔炎症时受感染的局部组织充血、水肿及炎性渗出积聚，粘连，盆腔组织内张力增高，炎症反应生成释放各种化学致痛物质以及细菌毒素，如乙酰胆碱、缓激肽、5-羟色胺、前列腺素和组胺等作用于盆腔脏器神经末梢，引起弥散的、定位不精确的内脏痛，如下腹痛、胀痛；当炎症波及盆腔甚至腹腔壁层腹膜时可引起定位精确的躯体痛，如下腹针刺样剧痛。

(2)卵巢肿瘤：可发生蒂扭转、破裂及感染等并发症而出现急性腹痛。

1)卵巢肿瘤蒂扭转：是最常见的妇科急腹症，常发生在瘤蒂较长，活动度大，中等大小，重心偏向一侧的囊肿。当患者体位改变或妊娠期、产褥期由于子宫位置的改变，均易发生蒂扭转。患者产生剧烈腹痛甚至休克，伴恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块，及肌肉紧张等，只要确诊，即行手术切除肿瘤。

2)囊肿破裂：可以有自然破裂，如扭转或囊壁被肿瘤穿破。也可以为外伤破裂如挤压、分娩、性交、妇科检查或穿刺引起。因囊肿内容物流入腹腔而引起腹痛，症状的轻重决定于囊肿内容物的性质及流入腹腔量的多少。凡疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查，否则会引起内出血、腹膜炎或瘤细胞种植等情况。

3)感染：只有在卵巢肿瘤扭转后继发感染，或邻近器官有感染而波及，或成熟性畸胎瘤的油脂性内容物易致感染外，一般的卵巢肿瘤不常并发感染。一旦出现感染，则可引起腹痛、发热、白细胞增多及肿物有压痛等。

(3)异位妊娠

1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史。

2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样痛，常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门堕感，随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩部胛部放射性疼痛。

3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，深褐色，量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多。

4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛。轻者出现昏厥，重者出现休克。

5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。

(4)子宫内膜异位：于子宫直肠窝、胃肠道、子宫骶韧带时，月经期可出现肠道症状，如大便困难、大便时疼痛、里急后重及肠道出血等，反复发作可出现肠粘连及肠腔变形。肠镜黏膜活检对诊断帮助不大，近年来认为阴道超生对盆腔小的种植灶敏感性高。

2.以腹水为表现的妇科疾病

(1)梅格综合征：典型的三联症为胸水、腹水、妇科超发现盆腔肿瘤，即可诊断。应与肝硬化腹水、充血性心力衰竭及恶性肿瘤相鉴别。

(2)盆腔恶性肿瘤腹腔转移：各种盆腔恶性肿瘤腹腔转移均可出现腹水，如卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等。根据影像学、实验室及妇科检查可确诊。