胰腺囊性纤维化

胰腺囊性纤维化又名黏滞病，是一种常染色体隐性遗传性疾病。主要病变为全身外分泌腺的功能紊乱，表现为分泌成分异常和腺管堵塞。临床上以慢性肺部疾病、胰腺外分泌功能不全和汗液电解质增多等为其突出表现。

(一)病因

本病主要发生于白种人，发病率约为1/2000，东方人种极罕见。男女发病机会相似，绝大多数于婴幼儿和儿童期发病。在美国，囊性纤维化是儿童胰腺外分泌功能不全和慢性肺部疾病的主要病因。

囊性纤维化为常染色体隐性遗传性疾病。患者为纯合子，其双亲为杂合子。多数认为本病是单个突变等位基因所致，但也可能在不同位点上多个等位基因受累。造成遗传缺陷的基因可能位于第7对染色体长臂的中间部分。

(二)病理生理

1.胰腺 胰腺体积缩小，质地坚硬，触之有砂砾感，可有囊肿形成。组织学上可见胰导管扩张，黏稠分泌物和坏死细胞碎片堵塞小导管，形成嗜酸性凝结物。导管上皮细胞坏死，伴不同程度的炎细胞浸润和弥漫性纤维组织增生。随病程进展，大部分胰实质可被脂肪组织和纤维组织代替，仅留少数胰岛细胞。一般在临床上出现胰腺外分泌功能不全以前，已有8%的胰腺泡和胰导管受损。

2.肝胆系统 15%～20%的囊性纤维化患者有不同程度的肝脏受累。早期损害表现为局灶性胆管纤维化，其特征为小胆管内有大量颗粒样嗜酸性凝结物充填、胆管增生、炎细胞浸润和局灶性纤维化。病灶与病处之间可有完整的正常肝小叶存在。随着病情进展，局灶性病变逐渐融合，约5%患者可形成多小叶性胆汁性肝硬化，出现多发性再生结节。此外，伴有胰功能不全的患者肠内铁吸收增加，可引起肝内含铁血黄素沉积，慢性营养不良可致脂肪肝等。

3.呼吸道 上呼吸道是最常受累的部位。10岁以上的病例中约10%患者有慢性鼻窦感染。年龄稍大者可有多发性鼻息肉，术后易复发。肺部基本病变主要为支气管堵塞，引起支气管炎、肺气肿或肺不张。支气管壁肥厚，黏膜层增厚，管腔扩张内充满黏液脓性分泌物。文气管扩张常呈管状，往往累及所有肺叶，上叶病变常较下叶严重。肺内淋巴结肿大。大体上可见肺体积增大、胸膜粘连、肺实变、肺大泡、出血、大小不一的脓肿及广泛性肺毁损等。

4.肠道 十二指肠和空肠腺扩张，细胞扁平，腔内充满粘性分泌物，杯状细胞无明显增生，小肠绒毛结构正常。直肠隐窝广泛扩张，充满黏液。

5.男性生殖器官 病变主要见于中肾管衍生器官，如附睾、输精管和精囊。附睾发育不良，其体尾部可缺如，切面可见附睾头部的输出管呈盲端，睾丸网完整；常无输精管，男性患者无生育能力。

(三)临床表现

1.慢性肺部损害 表现为咳嗽、气急、大量黏稠脓性痰、肺部啰音等。

2.胰功能不全表现 脂肪泻、腹胀、腹痛、营养不良等。

3.出汗异常 患者易出汗，可致缺钠表现，出现恶心、呕吐、肌肉痉挛等。

4.其他 少数患者可出现所谓“新生儿胎粪性肠梗阻”、肠套叠、直肠脱垂等。有时可见肝肿大、黄疸及门脉高压表现，累及生殖器官则可造成不孕。

(四)检查

1.汗液电解质测定 以毛果芸香碱离子电渗法收集汗液测定钠、氯、钾离子浓度，98%的患者汗液中钠和氯浓度增高。

2.胰腺外分泌功能测定 口服苯酪氨酸法即BT-PABA试验，是最常用的筛选法，可反映胰腺分泌糜蛋白酶的功能，阳性率可达80%～90%，其他检查如促胰液素试验、Lundh试餐试验、脂肪吸收试验等均可选择进行。

3.X线检查 根据受损器官的不同及临床表现的不同，可酌情行胸片、腹部平片、胃肠钡餐检查、胆囊造影或ERCP等，以了解相应脏器的病变。

(五)诊断

早期诊断的关键在于对本病的警惕性。凡新生儿和婴幼儿，出现用其他原因无法解释的呼吸系统及消化系统症状，均应疑及本病的可能。诊断的主要依据如下。

1.家族史。

2.临床表现 一般认为慢性肺部症状加上肠吸收不良即提示本病诊断，如仅有肺部表现或仅有吸收不良，应结合其他检查。

3.胰液减少 约80%囊性纤维化患者空腹十二指肠液量少且黏稠，胰酶缺乏，注射促胰液素和促胰酶素后，胰液量、重碳酸盐浓度和胰酶活性均不能增加。

4.汗液氯化物增加 汗液中电解质升高为诊断本病的必备条件。正常儿童汗液中氯含量平均为30～40mmol/L，钠为60mmol/L，如能排除肾上腺功能不全，氯浓度>60mmol/L提示诊断，50～59mmol/L提示诊断，<50mmol/L可基本排除本病。

5.产前诊断 有阳性家族史者，再次妊娠时应行产前途查。常用的方法是测定妊娠17～18周羊水中肠型碱性磷酸酶活性，这种来自小肠微绒毛，囊性纤维化时明显降低。此试验敏感性达90%以上，假阳性和假阴性均较低。