胰腺肿瘤

(一)胰腺癌

胰腺癌是消化系统较少见的恶性肿瘤，因其初临床表现无特异性，患者常不能得到早期诊治，其恶性程度高，转移早，治疗效果不理想。大多数病例于诊断1年内死亡，术后5年生存率仅2%左右。

1.流行病学 胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占全身癌的1%～4%，消化道肿瘤的8%～10%。近年来胰腺癌的发病率明显升高。发病年龄以45～65岁多见，男女之比(1.5～2)∶1。

2.病因

(1)吸烟。

(2)遗传因素：遗传性胰腺炎这种常染色体显性遗传疾病的患者约1/3会发生胰腺癌，非息肉病结肠癌综合征家族的胰腺癌发生率明显增高。这两种遗传性疾病都是胰腺癌发生的危险因素。

(3)糖尿病：在需用胰岛素控制症状的糖尿病患者，胰腺癌发病率比健康成人高2～3倍，女性糖尿病患者更易患胰腺癌。

(4)饮食：流行病学调查表明，胰腺癌的发病率与饮食中动物脂肪含量有关，高甘油三酯、高胆固醇、低纤维素饮食可促进或影响胰腺癌的发生。

(5)环境因素：长期接触某些重金属、焦炭、石棉、干洗剂中的去脂剂等化学制剂的人员胰腺癌发病率明显增加。其机制可能是这些物质经皮肤及黏膜吸收后，在肝脏中被代谢为致癌物质后排泄于胆汁中，并反流入胰管而诱发胰腺癌。

(6)其他：在胰腺癌的危险因素中，年龄大于55岁的男性，吸烟，遗传性胰腺炎，非息肉病结肠癌综合征，糖尿病是肯定的危险因素；不合理饮食、化学物接触是可能的危险因素；慢性胰腺炎、胰结石、胆囊切除术等因素难以确定。胰腺癌的发生可能并非是单一因素作用所致，而是多种因素长期共同作用的结果。

3.病理生理

胰腺癌按发生部位分为胰头部周围癌、胰体癌和胰尾癌。因胰头部包括壶腹乳头及胆总管下段，因此又将胰头部周围癌分为胰头癌和壶腹周围癌(包括乳头壶腹癌、胆总管下段癌)。胰腺癌发生于胰头部多见，约占60%，胰体尾部癌约占29%，全胰腺癌约为11%。

胰腺癌的大体形态表现取决于病程早晚。发现较早，癌肿常不大，直径一般为2～5cm，进展期者，癌块直径可达5～7cm，尤以胰体尾部癌多见。胰腺肿瘤切面多呈灰白或淡黄白色，不规则形态。胰腺癌大多数起源于导管上皮细胞，只有少数发生于腺泡细胞。导管细胞癌特别容易侵犯神经及神经周围淋巴管，从而刺激神经纤维，引起临床上最常见的上腹部隐痛不适的症状。腺泡细胞腺癌少见，多数腺泡细胞癌分化差，确诊时常伴有广泛转移和静脉血栓形成，预后差。胰腺癌由于生长较快，加之胰腺有丰富的血管及淋巴管，而且缺乏包膜，往往较早发生转移，早期常直接浸润胆总管、门静脉、腹膜后组织及十二指肠并转移至局部淋巴结，晚期可累及腹膜、胃、胆囊和肝脏。胰体尾癌入脾静脉而发生广泛的远处转移。

4.分期

临床实用的标准有国际通用的TNM分期法和Hermreck分期法。后者将胰腺癌分为四期。

Ⅰ期：肿瘤仅位于胰腺原位。

Ⅱ期：肿瘤已浸润周围组织，但无淋巴结转移。

Ⅲ期：肿溜已转移至局部淋巴结。

Ⅳ期：伴有远处转移或腹腔种植。

此分类方法与TNM分期法基本相同。

5.临床表现

(1)症状

1)腹痛：半数以上的患者可有腹痛，典型的胰腺癌腹痛常在仰卧时加重，夜间更甚，患者常被迫坐起或向前弯腰、屈膝例卧引膝到胸，甚至四肢支撑躯体向前俯卧以求减轻疼痛，常使患者夜间辗转不眠。

2)黄疸：黄疸是胰腺癌、尤其是胰头癌较突出的症状。约15%患者以此为首发症状，在全病程中约80%患者会出现黄疸。黄疸多在消化道症状出现3个月后发生，系因胆总管下段受到肿瘤的压迫或侵袭所致。因此，黄疸多为梗阻性，进行性加重。

3)消瘦：在消化道肿瘤中，胰腺癌患者消瘦最为突出，部分患者在病程早期尚无其他症状时便表现为不明原因的进行性消瘦且进展迅速。

4)消化道症状：最常见为食欲减退和消化不良。胰腺癌患者75%有脂肪吸收不良，50%有蛋白质吸收不良，患者常有溏便、腹泻，甚至脂肪泻。

(2)体征：黄疸出现时，因胆汁淤积使肝脏肿大、质硬、表面光滑。当肝脏有转移灶时表面则不平，可扪及肿块。肝外胆管梗阻时，可触及肿大的胆囊，不伴压痛。腹部压痛是常见体征，也可扪及腹部包块。少数患者可出现腹水，腹部血管杂音、锁骨上淋巴结肿大，直肠指诊可摸到盆腔转移。

6.检查

(1)实验室检查：血胆红素增高、胰腺外分泌功能试验异常，可有血糖升高。

(2)胰腺肿瘤抗原(POA)、糖抗原19-9(CA)、癌胚抗原(CEA)测定有助诊断。

(3)影像学检查(B超、CT、MRI等)：胰腺不规则肿大，胰胆管扩张及胆囊肿大。超声内镜最小可检出5mm的小胰癌，灵敏度可达100%；还可鉴别胰头癌和胰头局灶性慢性胰腺炎。超声引导下经皮或手术中细针穿刺细胞学检查具有确诊价值。

(4)逆行胰胆管造影(ERCP)：胰腺癌时主要表现为主胰管不规则弯曲，局限性狭窄，突然中断。有时在胰管和胆总管下段同时表现为阻塞中断，呈所谓双管征。胰腺癌诊断率达85%～92%，较B超、CT为高。

7.诊断 对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初筛，结合临床表现，对疑有胰腺癌的患者，先做B超检查，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内有低密度区，胰管扩大及胆总管增宽、胆囊胀大，则胰腺癌可能性大，此时可用CT或MRI检查证实，可再继续进行ERCP检查或直接剖腹探查。在B超或CT引导下作针穿刺细胞学检查、基因诊断或加作选择性动脉造影可以明确病变部位、范围和估计手术切除的可能性。

8.鉴别诊断

(1)慢性胃部疾病：慢性胃炎、消化性溃疡病、非溃疡性消化不良症等慢性胃部疾病，临床表现为非进行性，可有规律性腹痛，与饮食关系密切，多无体重减轻及食欲减退。胰腺癌以中老年多见，病程短，进行性加重，体重下降迅速。内镜检查是首选的鉴别诊断方法。

(2)病毒性肝炎：胰头癌患者常有上腹饱胀、隐痛不适及黄疸，易与病毒性肝炎相混淆。

(3)胆囊炎、胆石症：胰腺癌可有发热、腹痛、黄疸等症状，临床上易与胆囊炎、胆石症相混淆。胆石症腹痛常呈阵发性绞痛，黄疸在腹痛发作后1～2日出现，短期内可消退，有上腹可有压痛和反跳痛，这与胰腺癌有明显不同。B超、CT和ERCP可以确诊。

(4)慢性胰腺炎：慢性胰腺炎症状与胰腺癌很相似，但慢性胰腺炎病程长，反复发作，可有脂肪泻，黄疸少见，进展缓慢。X线腹部平片、B超、CT检查可发现胰腺部位的钙化点。

(5)壶腹癌和胆总管癌：胆总管、vater壶腹和胰头三者解剖位置邻近，三者发生癌肿时临床表现十分相似，都以梗阻性黄疸为特征表现。三者中胰头癌手术切除率和预后最差。B超、CT、ERCP等对鉴别诊断有重要价值。

(二)胰腺肉瘤

1.多见于婴儿和儿童。

2.临床表现多为上腹部巨大肿物，质地硬韧，圆形或有结节，表面血管丰富，肿物固定，有压痛，可以转移至肝脏。

3.胰腺B超、CT及MRI检查有助于判断肉瘤的大小和定位。胰腺动脉造影对早期病变有一定诊断价值。

4.术前诊断很困难，手术探查也常因肉瘤极罕见，而误认为胰腺癌，只能靠病理检查才能确定诊断。

(三)胰腺囊腺瘤和囊腺癌

1.左上腹痛和腹部肿物。

2.B型超声检查 可见胰腺肿物呈多囊性回声波，边界清楚。

3.上消化道造影 可见十二指肠、胃受压或移位征象。

4.逆行胰管造影和选择性腹腔动脉造影 对肿物的定位及早期诊断有较好价值。

5.上述检查并不能区别囊腺瘤和囊腺癌，最终需靠病理学确诊。

(四)胰腺内分泌肿瘤

1.胰岛素瘤

诊断要点如下。

(1)反复发作：空腹时自发性低血糖性昏迷。

(2)血糖测定：空腹和发作时血糖多次低于2.2mmol/L。

(3)血浆免疫反应：胰岛素(IRI)中度升高，空腹24小时IRI与葡萄糖浓度比值(IRI/G)>0.3。

(4)C-肽测定：血尿C-肽均增加。

(5)血浆胰岛素原/胰岛素>22%。

(6)定位诊断：B超和CT检查可作为筛选方法，但阳性率低；选择性动脉造影可于病变处见肿瘤瞬间充盈、肿瘤染色和血管增多，胰内小动脉不规则扩张，阳性率为50%～90%。

2.高血糖素瘤 诊断要点如下。

(1)本病多见于40～70岁，女性略多于男性。

(2)具有典型的坏死溶解性迁移性皮肤红斑。

(3)无家族史的糖尿病或葡萄糖耐量异常。

(4)低氨基酸血症，氨基酸治疗皮损症状很快缓解。

(5)其他不能解释的贫血和血管栓塞性病变。

(6)血浆高血糖素高于1000pg/ml即可作出肯定诊断。

(7)激发试验：静脉滴注促胰液素或精氨酸后，血浆高血糖素水平明显升高。

(8)敏感试验：对静静注射外源性胰升糖素不敏感，即使静脉注射多达2.5mg的高血糖素，血浆葡萄糖的上升仍不明显。

(9)定位诊断：60%的病例应用选择性腹腔动脉造影可显示病变，肝、胰B超及CT检查可能发现原发病灶和肝内转移病灶。

3.促胃液素瘤。

4.血管活性肠肽瘤(Vipma)血管活性肠肽瘤又称水样腹泻、低血钾、低胃酸或无胃酸综合征或胰性霍乱。其诊断要点如下：

(1)长期水样泻患者无其他原因可解释。

(2)胃酸减低或缺如、低血钾、高血钙、高血糖或糖耐量减低。

(3)腹腔动脉造影、B超、CT和放射性核素扫描等有可能发现肿瘤，但阳性率往往不高。

(4)测定血浆VIP如升高达200～2000ng/L支持本病诊断。