男性性腺功能低下症

一、概述

男性性腺功能低下是指因先天性或后天获得性原因导致下丘脑-垂体病变，引起GnRH或LH及FSH的生成和分泌减少，或睾丸本身病变所致的睾丸功能减退。

二、分类

1.继发性性腺功能低下症 主要是先天性或后天性原因导致下丘脑-垂体病变。

2.原发性性腺功能低下症 主要是指睾丸本身病变所致。

3.雄激素依赖性靶组织缺陷。

三、病因分类及临床表现

1.继发性性腺功能低下

(1)肌张力低下-智力减低-性发育低下-肥胖综合征(Prader-Willi综合征)：病因未明，可能为常染色体隐性遗传。下丘脑GnRH合成及分泌减少引起低促性腺激素型性腺功能减退。出生后即肌张力低下、嗜睡、吸吮与吞咽反射消失，喂养困难。数月后肌张力好转，出现多食、肥胖。智力发育障碍，性腺发育缺陷，第二性征发育不良，可有隐睾，男性乳房发育。肥胖可合并糖耐量减低、糖尿病及胰岛素抵抗。还可有下颌短小、内眦赘皮、耳廓畸形等先天异常。

(2)性幼稚-色素性视网膜炎-多指(趾)畸形综合征(Laurence-Moon-Biedl综合征)：为常染色体隐性遗传，因下丘脑-垂体先天缺陷，引起促性腺激素分泌不足，睾丸功能继发性低下，患者有智力障碍，生长发育迟缓，到青春期不出现第二性征，阴茎及睾丸均不发育，出现肥胖。色素性视网膜炎造成视力减弱或失明。有多指(趾)或并指(趾)畸形。

(3)Alstims综合征：为常染色体隐性遗传。临床上和Laurence-Moon-Biedl综合征有许多相似之处，如视网膜色素变性、肥胖、性幼稚。但本症无智力障碍和多指(趾)畸形。

(4)肥胖生殖无能综合征(Frohlich综合征)：任何原因(如颅咽管瘤或炎症破坏)引起下丘脑-垂体损害均可引起本病其特点为在短期内迅速出现肥胖、嗜睡、多食，骨骼发育延迟可有男性乳房发育或尿崩症，外生殖器及第二性征发育不良，血LH、FSH低于正常。

(5)家族性小脑性运动失调：呈家族性发病，表现为性幼稚，外生殖器小，睾丸小而软，腋毛少，呈女性型阴毛，音调高，身材较高呈类无睾体形。患者智力低下，甚至痴呆，缓慢出现小脑共济失调。可伴神经性耳聋、视神经萎缩。

(6)Rud综合征：系智力障碍、皮肤银屑病与性腺功能减退三联症。

(7)多发性雀斑病：可见多发性雀斑、各种心脏畸形、泌尿生殖道畸形及矮小身材、耳聋与性腺功能减退。

2.原发性性腺功能低下

(1)睾丸发育异常：原发性睾丸功能减退是指睾丸本身病变所致的睾丸功能减退。因睾丸病变使睾酮缺乏导致下丘脑及垂体促性腺激素代偿性增高，故又称为高促性腺激素型睾丸功能减退。

(2)性逆转综合征：无Y染色体，Sly基因阳性，男性表型，小睾丸，无精子发育，血睾酮低下，雌二醇水平升高，体毛可呈女性型分布，常有男子乳房发育。盆腔B超检查无卵巢及子宫。

(3)男性Turner综合征：常染色体显性遗传，核形为46XY。有典型Turner综合征的临床表现：身材矮小、颈蹼、颈外翻，颈后发际低、盾状胸、先天性心脏病。但患者的先天性心脏病与Turner综合征有所不同，最常见类型为肺动脉狭窄、房间隔缺损、动脉导管未闭等。而Turner综合征患者主要表现为主动脉狭窄和室间隔缺损。呈男性表型。常有隐睾，睾丸缩小，曲细精管发育不良，性幼稚，血睾酮降低，血清促性腺激素水平增高。少数患者睾丸正常，且能生育。

(4)克氏综合征：是性染色体异常所致疾病。典型核型为47，XXY型；其他核型有48，XXXY；46，XY；47，XXY嵌合体等。睾丸小，部分有乳房女性化。随X染色体数目增多，可有其他畸形和精神障碍。曲细精管玻璃样变和纤维化，间质细胞过度增生，生精干细胞退化，无精子。血睾酮低，促性腺激素增高，部分ICSH(间质细胞刺激素，女性称为LH)可正常，最后确诊靠染色体检查。需用雄激素替代治疗只能促使男性化，恢复性功能，但不能恢复生育力。①十一酸睾酮每月250mg或每日60～120mg，分次口服。口服制剂商品名为安雄(Andriol)，经淋巴系统吸收，对肝脏无毒性作用；②丙酸睾酮，每次25～50mg，肌肉注射，每周2～3次，不宜长期使用；③庚酸睾酮或环戊丙酸睾酮，每次100～200mg，肌肉注射，每2～3周一次。

(5)无睾症：胚胎期因感染、创伤、血管栓塞或睾丸扭转等原因引起睾丸完全萎缩而致病，表型为男性。青春期男性第二性征不发育，外生殖器仍保持幼稚型，无睾丸，若不及早给予雄激素治疗，则会出现宦官体形，表现为身材过高，四肢长，躯干短，指距大于身高，下半身长于上半身。若有残余或异位的间质细胞分泌雄激素，可出现适度的第二性征。血睾酮水平低，促性腺激素显著升高，hCG刺激后，睾酮不增高。

(6)隐睾症：可为单侧或双侧，以腹股沟处最多见。由于腹内体温比阴囊内温度高，因此隐睾的生精功能受到抑制，且易癌变。隐睾症一般无症状，可在一侧或两侧来触及睾丸，无雄激素缺乏的表现，常伴不育。与无睾症不同，隐睾患者受hCG刺激后，睾酮明显升高。

(7)萎缩性肌强直病：成人发病，面、颈、手及下肢肌肉强直性萎缩无力，上睑下垂，额肌代偿性收缩，使额纹增多。80%伴有原发性睾丸功能减退，血清FSH明显升高。是家族性疾病常染色体显性遗传。

(8)睾丸感染：可分为非特异性、病毒性、真菌性、螺旋体性、寄生虫性等类型。腮腺炎病毒引起的病毒性睾丸炎最常见，临床表现为受累睾丸肿痛，阴囊皮肤水肿，鞘膜积液，常有寒战、高烧、腹痛。病后睾丸可有不同程度的萎缩，部分患者因少精子或无精子引起不育。

(9)创伤：睾丸易受外界暴力而损伤，曲细精管内精原细胞消失导致不育。如有血肿，破坏血供也会导致睾丸萎缩。

3.靶器官对睾酮反应低下(雄激素不敏感综合征) 是X连锁隐性遗传性假两性畸形。因生殖系统靶器官对睾酮及其还原产物不敏感，虽核型为46，XY，性腺为睾丸，但外生殖器及体型均呈女性。可分为完全性(睾丸女性化)和不完全性(Reifenstein综合征)。

(1)睾丸女性化：呈女性体型，乳房女性化，原发闭经，两侧腹股沟或大阴唇包块(睾丸)，没有阴毛，外阴部同正常女性。血睾酮正常或偏高，ICSH增高，E2增高，FSH正常或偏高，核型为46，XY，HY抗原阳性。应切除睾丸，按女性抚养，青春期开始时给予雌激素。

(2)Reifenstein综合征：Ⅰ型是靶器官对雄激素部分敏感，男性第二性征发育不良，乳房女性化常见，外生殖器呈两性畸形，尿道下裂，阴蒂肥大或阴茎短小，常伴隐睾。曲细精管玻璃变，常无精子。

四、检查

1.血、尿中有关激素测定

(1)睾酮测定：男性血睾酮90%来自睾丸，它反映间质细胞的功能。正常成年男性血睾酮水平为10～35nmol/L(3～10mg/L，RIA法)。

(2)双氢睾酮(DHT)测定：正常青年男性血浆双氢睾酮水平约为睾酮的10%，约2nmol/L(0.5mg/L，RIA法)。

(3)24小时尿17-酮类固醇测定：尿17-酮类固醇主要来自肾上腺弱效雄激素的代谢产物，仅40%为睾酮代谢产物，不能确切反映睾丸功能状态，故其结果宜结合临床分析。

(4)血浆LH测定：成年男性LH正常值为5～10U/L(RIA法)。测定LH时应同时测定睾酮。若二者水平同时低下，提示下丘脑和垂体疾病；若血浆睾酮水平低下，LH水平升高者，则提示原发性睾丸功能不全，间质细胞分泌睾酮功能下降或缺如。

(5)血浆FSH测定：正常成年男性FSH范围是5～20U/L。下丘脑-垂体轴正常者，若生精上皮破坏严重，其FSH水平则升高，提示曲细精管变性或破坏，无精子发生。

(6)绒毛膜促性腺激素(hCG)刺激试验：用以测定睾丸间质细胞功能。方法为肌肉注射hCG 2000U，注射前15分钟和0分钟以及注射后24小时、48小时和72小时时分别抽血测睾酮，正常反应为血睾酮峰值比基础值增加2倍以上，反应高峰多数出现于48小时或72小时，基础值很低者应计算增加的绝对数。原发性性腺功能减低者，hCG刺激后，血睾酮无明显增高。而继发于垂体功能低下的睾丸间质细胞功能减低者，血睾酮明显增高。

2.染色体及基因性别分析

(1)性染色体：取外周静脉血中淋巴细胞用荧光显带法作染色体核型分析，正常男性核型为46XY，正常女性核型为46XX。C带分析可在有丝分裂的中期识别有无Y染色体，C带分析有利于发现染色体畸形的类型。

(2)性染色质：又称巴氏小体(Barrbody)，可用口腔黏膜涂片查出，女性染色质为阳性，男性为阴性。

3.精液检查 正常男性一次排精量为2～6ml，精子总数超过6×10，密度大于2×10/ml，活力和形态正常的精子应达60%以上。

4.精子穿透宫颈黏液试验 精子能穿过宫颈黏液，有生育力，否则不育。

5.抗精子抗体和抗精液浆抗体若阳性，说明妇女生殖管道中存在这些抗体使精子凝集或抑制精子活动，引起不育症。

6.睾丸活组织检查 对无精子症或少精子症患者，可鉴别输精管阻塞和生精功能衰竭。

7.精囊、输精管造影 可了解输精管道的阻塞情况。

8.其他辅助诊断 X线骨龄测定，盆腔B超，CT，MRI对于生殖腺体、管道的探查等。

五、诊断

血中促性腺激素测定，可将性腺功能减退区分为原发性还是继发性两大类，前者促性腺激素基值升高，后者减少，LRH兴奋试验和氯米芬试验能测定垂体的储备能力。垂体性性腺功能减弱呈低弱反应，下丘脑性呈低弱反应或延迟反应，原发性性腺功能减退呈活跃反应。绒促性素(hCG)兴奋试验，正常男性或儿童血浆睾酮至少升高1倍，隐睾症注射后血浆睾酮也升高，而无睾症者无上述反应。第二性征发育情况，睾丸的部位、大小、质地及血浆睾酮水平，精液常规检查有助于确立睾丸功能不全的存在与程度。染色体核型分析，以及血浆双氢睾酮的检测有助于进一步分类。