老年糖尿病的临床特征

一、概述

老年糖尿病(DM)是一组特殊的疾患者群，从年龄分布上包括了两部分患者，一部分是在60岁以后新诊断的，另一部分是60岁以前诊断，而后进入该年龄组的糖尿病患者。老年DM患者绝大多数为2型DM，老年DM的患病率随年龄上升，随着人口老龄化，其患患者数的增加是导致当前全球性DM患者增加的一个主要原因。

世界各地流行病学调查的结果显示，年龄在40岁以上者糖尿病的患病率呈快速增长。美国资料显示65岁以上人群中糖尿病患病率为20%左右，欧洲许多国家的调查数据也相似。而我国北京地区老年人2型糖尿病的患病率，1996年为15.7%，2000年为23.9%。表明糖尿病的患病率随年龄的增加呈逐步上升趋势。因此，在老年人群中糖代谢异常是一种很常见的流行病。另外的危险还在于：按1985年标准，糖尿病与IGT合并冠心病的患病率分别为70.2%与67.4%。显著高于非糖尿患者群(57.1%)。心肌梗死的患病率分别为11.2%与7.5%，也显著高于非糖尿患者群(4.4%)。糖尿病患者冠心病的相对危险度均显著高于非糖尿病组。上海65岁以上人群糖尿病和IFG/IGT的患病率分别为19.8%和17.8%。充分说明糖尿病是威胁老年人健康的重要因素。

二、临床表现

老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，很少有“多饮、多尿、多食、消瘦”的三多一少表现，其原因为老年人血糖轻度升高时对水的代谢影响不大，仍能较好的利用葡萄糖，尿糖排出不多。同时老年人口渴中枢不敏感，轻度失水时无口渴症状。加上老年人一般肾糖阈较高，血糖较高时尿糖才阳性，肾失水相对少。大多数患者在常规查体时才被发现有高血糖。老年糖尿病患者典型症状的发病率可能仅占17%，故老年人首次出现糖尿病症状时，其病情往往较年轻患者为重，多以各种并发症为首发症状来就诊。

一般来说，老年人血糖升高的幅度不仅随着年龄的增长而增长，而且以餐后血糖升高较突出为其特点。空腹血糖平均每增龄10岁，上升0.05mmol/L(1.0mg/dl)，餐后血糖上升0.4～0.7mmol/L。

老年人这种糖代谢的稳态改变，主要与两方面的改变有关：

1.由于老年人的胰岛β细胞功能改变，导致胰岛素(INS)分泌的质和量发生变化，老年人对糖刺激后INS分泌反应起始上升延迟，往往第1相低平甚至消失，但其血胰岛素水平与青年人相似或更高，部分原因是由于清除减低。

2.在组织学上可见老年人的β细胞数量减少，α细胞数相对增加，而且老年DM患者胰岛内胰淀粉样多肽沉积增加，也可直接损害INS的分泌。

三、并发症

老年DM容易发生各种并发症，如心脑血管并发症、DM肾病、DM视网膜病变、白内障和DM神经病变等，各种并发症是导致老年DM患者致残和死亡的主要原因，DM占老年人死亡原因的第6位，比同龄非DM老年人高2.5倍。常见的并发症分急性并发症和慢性并发症两类。

1.急性并发症 50岁以后随年龄增长，DM高血糖急症酮症酸中毒和非酮症高渗综合征的病死率高达40%以上，尤其极易发生非酮症高渗性昏迷，病死率高。其发病的诱因多为应激因素，如感染、脑血管疾病、心肌梗死、外科手术等。药物因素：如使用类固醇类激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂、普萘洛尔(心得安)、苯妥英钠，服用抑制胰岛素分泌的药物，不适当的补充葡萄糖或食糖，使用脱水剂导致脱水，使血糖渗透压升高，出现高渗状态，均可发生非酮症高渗性昏迷。

许多非酮症性高渗性昏迷(也称高血糖高渗性综合征)老年患者可有一半病例既往无糖尿病病史，故对于既往无糖尿病史的老年人突然出现精神意识障碍而致昏迷，要考虑本病存在的可能性。甚至在有应激状态、胰岛功能受损严重以及老年1型糖尿病患者也可以发生糖尿病酮症酸中毒与高渗综合征合并存在。

老年人对低血糖的耐受性差，极易发生低血糖反应，诱因多为胰岛素过量，使用磺脲类降糖药物的同时使用使其药效增强的药物，如磺脲类药或进食减少或降糖类药物在体内积聚等，老年人发生低血糖症后，短时难以纠正。

2.慢性并发症 老年糖尿病常见慢性并发症有冠心病、脑血管病、下肢血管病以及高血压病等大血管病变，及视网膜、神经病变及肾病的微血管病变为常见。据统计，与无糖尿病患者相比老年糖尿病患者发生糖尿病慢性并发症的危险性明显增高，如发生冠心病的相对危险度为2，脑卒中为2，截肢为10，失明为1.4，肾病为2。而且老年糖尿病患者周围循环功能较差，常因机械压力、化学、物理(热水烫足)等损伤伴感染而形成糖尿病坏疽。

老年糖尿病患者皮肤干燥，萎缩，油脂性维生素缺乏，使皮肤出现难治性瘙痒。总之，糖尿病使人体老化过程明显加速，器官功能减退增快，伴有有其他慢性疾病，如高血压、血脂异常时均加速病情的发展速度。

一般而言，有大血管病变的患者血糖愈高，预后愈差，病死率愈高，其原因可能为：

(1)糖尿病存在弥漫性血管病变及高血液黏稠度，当血糖明显升高导致渗透性利尿、脱水时血液黏稠度增高更明显，易加重大血管病变。

(2)糖尿病患者血糖越高，组织缺血越明显，组织不能对糖进行有氧代谢，致无氧酵解加速，乳酸生成增加，导致局部组织损害。

据Fuller等观察，血糖≥11.1mmol/L者是脑梗塞(CI)死亡的明显危险因素，DM合并CI时若血糖水平≥16.7mmol/L，预示脑组织损害范围较广，病情严重，是急性期预后不良的指标之一。

3.老年糖尿病合并感染 感染也是老年糖尿病患者的主要死因之一。糖尿病患者本身白细胞功能被抑制，T细胞功能不全，免疫力低下，血糖控制不佳，病程长，加之多种并发症导致的血管、神经营养不良、局部组织缺氧，及抗生素的滥用对宿主防御机制、正常菌群及定植抵抗力的影响、破坏，侵入性操作的广泛开展等，使得老年糖尿病感染发生几率高，感染反过来加重了糖代谢的紊乱，造成恶性循环。老年人各脏器功能本身存在生理性的退行性改变，一旦发生感染，尤其是严重的感染，就比年轻人易发生脏器的功能衰竭。

感染中最常见的是肺部感染，易死于呼吸衰竭。而且感染是急性并发症发生的主要诱因，常诱发高血糖急症酮症酸中毒和非酮症高渗综合征，增加死亡率。

泌尿系感染也是老年糖尿病患者常见的并发症，患者不仅易发生尿路感染，如果自主神经病变累及膀胱，发生膀胱尿潴留，其结果不仅可以引起梗阻性肾病，同时也使原已易受感染的糖尿病肾病(DN)患者发生上行性肾盂肾炎及缺血性肾乳头坏死，这些都将进一步加速肾功能损害的速度。故如发生感染，要早期治疗，选择适当的有效的抗生素，尽量减少急性并发症的发生和脏器功能的损伤，这对降低糖尿病的病死率有重要意义。

总之，慢性并发症和感染是老年糖尿病患者的主要死亡原因，有效地控制高血糖、高血压、高血脂，积极防治感染，保护脏器功能，是降低老年糖尿病的死亡率的关键。

四、诊断标准

ADA诊断标准在老年人群中诊断DM的应用，受到诸多因素的影响，尤其是FPG的诊断标准。理想的FPG切点在不同的人群是不同的，受性别、年龄、种族和BMI以及有无高血压的影响。

目前认为ADA标准仅以FPG为指标诊断老年人群DM时，在很大程度上不能替代以2hPG为主要指标的WHO诊断标准，在老年人群中最好以FPG5.5mmol/L为理想的切点。

因此，老年人群行DM调查和临床诊断时，应进行OGTT的2hPG检查，以免漏诊。1999年WHO在修改其DM标准时再次强调，FPG和2hPG在判定糖代谢异常时存在差异，故仅测一次空腹血糖是不能排除老年性糖尿病的，单独的FPG检查只适用于流行病学调查，并不适用老年人群、消瘦和亚洲人群的DM筛查。因老年人群DM患病率和发病率均高，安排DM的早期筛查对老年健康体检中十分重要，若FPG≥5.5mmol/L并<7.0mmol/L时，则应该进行OGTT检查，以便早期发现DM。