糖尿病性脑血管病

一、概述

糖尿病(DM)是脑血管病(CVD)的独立危险因素。糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所并发的脑血管病变，包括颅内大血管、微血管病变。

临床上可表现为缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩。国内、外资料显示DM合并CVD是非糖尿病(NDM)的2～4倍，其中近90%为缺血性脑卒中(IS)。DM患者IS发病率为4.7%～6.2%，随年龄增长而明显增高，女性多于男性。尸检DM者CVD发生率更高，可达为25%。IS占2型糖尿病死因的11.3%～16.4%。CVD死亡率糖尿病者比非糖尿病者增加4～5倍。随着我国生活条件的迅速改善，以及社会人群的老龄化，糖尿病的发生率及由此导致的脑血管病的发生率、死亡率也将迅速增加，成为威胁人类健康、影响生活质量的主要疾病，因而应引起人们的高度重视。

二、发病机制

糖尿病性脑血管病的病理基础包括脑微小动脉粥样硬化和糖尿病特有的微血管病变，即基底膜增厚，内皮增生，胶原沉积，脂肪样和透明样变。糖尿病性脑血管病的发病机制目前认为与糖尿病代谢紊乱所致大血管、微血管病变基础上加之内皮功能障碍、血液流变学改变、抗凝纤溶系统异常、自主神经调节障碍有关。

1.胰岛素抵抗或胰岛素缺乏 此为多种代谢异常的始动因素。胰岛素抵抗造成的血糖增高、脂代谢紊乱、血压增高、血管内皮功能异常、纤溶活性异常等均与动脉粥样硬化有关。而且胰岛素抵抗造成的高胰岛素血症本身就有致动脉粥祥硬化作用。

2.脂肪和脂蛋白代谢异常 由于胰岛素抵抗或胰岛素缺乏，胰岛素抑制脂肪分解作用的减弱而使循环中游离脂肪酸水平升高，低密度脂蛋白胆固醇增高和高密度脂蛋白胆固醇降低。糖尿病时脂蛋白氧化增强，内皮细胞损伤加重，血管内膜通透性增强，胆固醇和甘油三酯沉积于血管壁，低密度脂蛋白则促进平滑肌细胞增生，加速动脉硬化的形成。

3.血管内皮功能紊乱 糖尿病时的高血糖、糖基化终产物、游离脂肪酸、被糖化、氧化修饰的低密度脂蛋白等造成内皮细胞损伤和功能紊乱。内皮细胞合成具有扩血管作用的一氧化氮和抗血小板作用的前列环素减少，而具有血管收缩作用的内皮素的合成增多，又进一步加重了内皮细胞本身的损伤。多数学者认为动脉粥样硬化的启动部位发生在内皮细胞的功能异常或内皮层损伤和缺损。

4.血小板功能异常 糖尿病使血小板Ca平衡失调，造成血小板形状、分泌功能。血小板分泌血栓素增多、一氧化氮减少，加之糖尿病时血中抑制血小板凝聚的因子减少，促进血小板集聚的因子增多，血小板的黏附性、凝聚性增强。

5.高凝状态 糖尿病时脂质过氧化物增多，抗氧化活性降低，血小板聚集性增高，内源性抗凝因子一氧化氮、前列环素合成减少，凝血因子如纤维蛋白原、VW因子、组织因子、血栓素水平增高，血液处于高凝状态，易于血栓的发生。

6.自主神经病 有研究表明，2型糖尿病确诊5年后交感和副交感神经功能障碍是脑卒中的独立预测因素，常见于糖尿病的腔隙性脑梗死。糖尿病自主神经病变患者脑动脉狭窄范围较广泛，脑血管顺应性和弹性普遍下降；另外自主神经参与血压的调节，维持血压正常的昼夜节律变化，夜间灌注压升高主要累及心脏、肾脏及脑血管等器官组织。这些可能是加速糖尿病脑血管病变的机制之一。

三、临床表现

糖尿病性脑血管病与非糖尿病性脑血管病在临床表现上无特异性差别，但由于其发病机制的特异性，糖尿病性脑血管病在发病率、发病年龄、不同类型脑血管病发生率的分布及治疗、预后有别于一般性脑血管病，有其本身的一些特点。糖尿病特别是2型糖尿病患者，在整个病程中，有20%～40%最终要发生脑血管病，并成为糖尿病主要死亡原因之一，15%左右的2型糖尿病患者死于脑血管病。DM合并CVD是非糖尿病(NDM)的2～4倍。DM脑卒中的死亡率比NDM高4～5倍。

糖尿病性脑血管病的发生，一般认为与糖尿病病程和血糖控制不良关系较密切。有文献报道，病程在5年以下的糖尿病患者，脑动脉硬化的发生率为31%，病程5年以上者为70%。在发病年龄上，糖尿病所致脑血管病发病年龄较轻，与非糖尿患者群相比，其脑血管发病年龄可提前10～20年。在临床上，对于发病年龄较轻的脑血管患者，应警惕糖尿病存在的可能性。应特别指出的是，在糖耐量减退人群中心脑血管病的发病率显著高于一般人群。

糖尿病性脑血管病与非糖尿病性脑血管病在临床类型上无特异性差别，但糖尿病合并脑梗死者比合并脑出血多。在脑梗死中，糖尿病为非糖尿病患者的2倍以上，而在脑出血中，则糖尿病的患病率与非糖尿病的患病率无明显差别，甚至还要低。

糖尿病性脑血管病的另一个特点是中、小梗塞和多发性病灶较为多见，而且随着MRI的广泛应用，发现多发性脑梗死、腔隙性脑梗死的发病率增多。这种特点与糖尿病所致脑部大血管损害以及特征性的微血管病变有关。病变范围广泛，以椎基底动脉系统支配区梗死者居多，尤以基底节区血管损害最多见。其次，有枕叶、丘脑、脑桥的深穿支分布区，大脑皮质和皮质下梗死为多见。

在临床表现方面，糖尿病性脑卒中多为中、小面积或腔隙性梗死，很少成为糖尿病患者的直接死因。临床症状往往较轻，但容易多次反复发生，进行性加重，恢复困难。可由于反复轻度脑卒中发作而出现痴呆、假性球麻痹、共济失调等。很多患者由于梗死灶较小或位于大脑相对无功能区，表现为无症状梗死，只是在行CT、MRI检查时发现梗死灶。

不同动脉闭塞引起的临床表现有所不同：

1.颈内动脉 颈内动脉闭塞引起的临床表现复杂多样，与眼动脉和颈外动脉吻合支是否开放有关。典型表现为患侧视力障碍，甚至失明，同向性偏盲，对侧偏瘫及偏身感觉障碍。在优势半球发生者还出现失语、失读、失算、失写等语言障碍。

2.大脑前动脉 如大脑前动脉闭塞发生在前交通动脉之前，可通过前交通动脉代偿供血而没有任何症状和体征。若发生在前交通动脉之后的主干，则出现对侧偏瘫，以下肢为主，对侧感觉障碍，因累及旁中央小叶而出现尿失禁，额叶及胼胝体受损则出现精神症状，优势半球可有运动性失语。

3.大脑中动脉 大脑中动脉及其分支是血栓形成的好发部位。大脑中动脉深穿支供应内囊和基底节，其梗死可引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍及同向偏盲，优势半球有运动性失语，非优势半球有失用、失认及体像障碍。表浅支受累时对侧面部和上肢轻瘫。大脑中动脉主干闭塞，由于其动脉所供应的范围较大，故梗死面积较大，可因脑水肿甚至脑疝致死。大脑中动脉主干闭塞可引起对侧严重偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球有失语、失写、失读、失算等语言障碍。非优势半球病变则出现失用、失认及体像障碍。

4.大脑后动脉 是基底动脉的终末支，分深穿支和皮质支，分别供应丘脑、部分视辐射、中脑、基底节、内囊、颞叶和枕叶。因大脑后动脉与大脑前中动脉之间有丰富的侧支循环，故较少发生梗死。动脉闭塞出现相应区域脑功能的异常。供应枕叶的皮质支闭塞，可出现病变对侧同向偏盲、象限盲、幻觉等；双枕叶梗死出现皮质盲，即视力丧失，光反应存在。供应颞叶的皮质支受累，患者可出现各种记忆障碍。深穿支病变可出现对侧偏身感觉障碍，手足颤动、舞蹈样动作、震颤等。

5.椎-基底动脉 椎-基底动脉梗死是脑梗死中病情最重和表现最复杂的一种，病死率高。基底动脉在桥脑下缘由两侧椎动脉汇合而成，其主要分支为桥脑支、内听支、小脑前下动脉、小脑上动脉及大脑后动脉。基底动脉完全闭塞表现为闭锁综合征，即四肢瘫痪、失语、吞咽困难，神志清楚，仅能用眼球活动示意。

(1)桥脑旁中央动脉梗死可导致向病灶侧凝视麻痹及对侧偏身感觉障碍。

(2)小脑前下动脉梗死出现病侧小脑性共济失调、病侧神经性耳聋、病侧周围性面神经麻痹、病侧Horner综合征等。因侧支循环丰富不易发生梗塞。

(3)小脑上动脉梗死可出现眩晕、恶心、呕吐、病侧小脑性共济失调、病侧Horner综合征及病侧偏身感觉障碍。

(4)小脑后下动脉由椎动脉直接分出，供应延髓背外侧及小脑后下面皮层、小脑扁桃体等。小脑后下动脉阻塞表现为眩晕、球麻痹(讲话不清、吞咽困难，病侧软腭麻痹)、眼球震颤、病侧Horner征和小脑性共济失调，面部及对侧肢体感觉障碍。

四、检查

1.影像学检查

(1)脑CT扫描：可确定病灶部位、大小、性质(出血或缺血)。脑梗死多在24小时后显示，低密度影，边界不清楚。5周以后，较大的梗死灶呈永久性低密度影，边界清楚，无占位效应及造影剂增强现象。CT对脑梗死的检出率达70%。30%的阴性率是由于病灶太小，病灶位于小脑或脑干，以及发病24小时内病灶未显现。

(2)脑MRI：急性脑梗死MRI可更早、更好显示病灶，对脑梗死的检出率可达95%，在中脑、脑桥、延髓梗死的检出率高于CT，且可选择解剖平面成像。

(3)磁共振血管显像(MRA)及脑血管造影(DSA)：可发现闭塞血管及侧支循环情况。螺旋CT血管造影对血管病变，尤对Willis环显影敏感，扫描快且便宜，颅内有磁性物质者也可用。

(4)经颅彩色多普勒超声(TCD)：可检测颅外血管血流动力学情况。经颅多普勒可诊断颅内血管痉挛、狭窄。经颅多普勒超声可发现劲动脉及颈内动脉的狭窄情况，动脉粥样硬化斑块的大小和厚度，及血栓形成。

(5)正电子发射断层扫描(PET)：回旋加速器产生的18F-脱氧葡萄糖等能参与脑代谢并发出γ射线，经探头摄取，计算出脑代谢、血流和氧耗量并成像，用于超早期诊断，但价格昂贵。

2.生化检查 判断病情和预后及指导治疗。

(1)血糖：应在末治疗前或停止输液后空腹采样检查。脑血管病时血糖升高，分为两种情况：①原有糖尿病，在发生急性脑血管病时，由于机体的应激状态，血糖明显升高，病情稳定后，血糖虽有一定程度下降，但仍高于正常；②无糖尿病，仅是应激引起的血糖增高，随着病情的稳定，患者的血糖水平也逐渐下降，恢复正常。

检测糖化血红蛋白及病情平稳后做糖耐量试验有助于鉴别诊断。脑血管病时血糖水平与预后密切相关。

(2)血脂：糖尿病性脑血管病常伴有脂代谢紊乱，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。

(3)血液流变学：血液流变学检查常提示血黏度增高。

(4)血、尿常规：可见白细胞增高，与机体应激状态或感染有关。病情严重可诱发糖尿病酮症，尿常规出现酮体阳性。

(5)血生化检查：了解血钾、钠、钙、磷、二氧化碳结合力、血渗透压、肝肾功能等情况。

五、诊断及鉴别诊断

糖尿病性脑血管病的临床诊断应该有糖尿病的依据，或至少有糖耐量低减，再根据临床表现及有关影像学证据如颅脑CT、MRI等，一般不难确诊。

鉴别诊断中应注意以下几点。

1.除外非糖尿病性脑卒中引起的应激性血糖增高 检测糖化血红蛋白及病情平稳后做糖耐量试验有助于鉴别诊断。

2.低血糖 在低血糖应激状态下，肾上腺能神经系统功能反应性增加，交感神经活性增强，导致脑血管痉挛，脑供血减少，出现偏瘫及意识障碍。特别在老年糖尿病患者中，随肝、肾功能的减退，使药物半衰期延长，药物易在体内蓄积，更容易发生低血糖，诊断中要注意识别。在治疗过程中要定期监测血糖。

3.与糖尿病急性代谢并发症鉴别 糖尿病患者逐渐出现意识障碍还应注意除外糖尿病非酮症性高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷。

4.与非糖尿病引起的各种脑代谢异常鉴别 如电解质紊乱，感染中毒等所致的脑功能障碍。