痛风

一、概述

痛风是尿酸过量生产或尿酸排泄不充分引起的尿酸堆积造成的，尿酸结晶堆积在软骨、软组织、肾脏以及关节处。在关节处的沉积会造成剧烈的疼痛。

痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱所导致的疾病，过去我国发病率较低，随着人们生活水平的提高，近年来痛风已成为常见病和多发病。近两三年来我国痛风患者增加一倍多，其中95%为男性，临床发现我国痛风患者有年轻化发展的趋势，引起医学界的高度警惕和关注。

二、病因

血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面。

1.人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其他嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。

2.食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。

尿酸的生成是一个很复杂的过程，需要一些酶的参与。这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶，主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶；抑制尿酸合成的酶，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常，例如促进尿酸合成酶的活性增强，抑制尿酸合成酶的活性减弱等，从而导致尿酸生成过多。或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍，使尿酸在血液中聚积，产生高尿酸血症。

高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节、皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎、皮下痛风结石、肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。

本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎，是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节，肌腱内及其周围沉积所致。

三、病理生理学

当血尿酸超过7mg/dl或0.41mmol/L血浆就呈饱和状态(在pH7.4，温度37℃及血清钠正常情况下)。在30℃时，尿酸盐的溶解度为4mg/dl，因此针形单钠尿酸盐(MSU)就会在无血供(如软骨)或血供相对少的组织(如肌腱、韧带)沉积，这些部位包括远端的周围关节及像耳朵等温度较低的组织。严重及患病时间长的患者，单钠尿酸盐结晶可在中央大关节及实质器官如肾脏中沉积。

痛风石是MSU结晶聚集物，最初大到可以在关节的X线片中出现时，为“穿凿样”病变，较后期表现为皮下结节，可肉眼观察到或手感觉到。由于尿液pH呈酸性，尿酸易形成晶体，并聚集成结石，可导致阻塞性泌尿系疾病。

持续高尿酸血症常见的原因是由于肾脏尿酸盐清除率下降，尤其在接受长期利尿剂治疗的患者及肾小球滤过率下降的原发性肾脏病患者。高尿酸血症的程度越高病程越长，发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大。然而，仍有很多高尿酸血症的人并未发生痛风。

嘌呤合成增加可为原发病的异常状态，也可由于血液疾病如淋巴瘤，白血病或溶血性贫血等引起的核酸蛋白周转加速，或如银屑病等引起白细胞增殖，死亡速率增快所致。引起大多数痛风患者尿酸合成增加的原因不清，少数患者是由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏或由于磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高引起。前一酶异常可在幼年阶段引起肾结石，肾病及严重的痛风，如完全缺乏此酶，可引起神经系统异常，手足徐动症，痉挛状态，智力发育迟缓及强迫性自残(Lesch-Nyhan综合征)，饮食中的嘌呤也影响血清尿酸水平。不加节制的暴食嘌呤富含食物，尤其同时饮酒可显著使尿酸水平增高。乙醇既可促进核苷在肝脏分解代谢，又可抑制肾小管尿酸盐的分泌，但是严格低嘌呤饮食仅能降低血尿酸约1mg/dl(0.06mmol/L)。

血清尿酸盐反映了细胞外可混合尿酸盐池的容积，正常情况下每24小时周转1次；1/3尿酸盐从粪便中排泄，2/3从尿中排出。在3日低嘌呤饮食后正常24小时尿酸排出量为300～600mg，正常饮食情况下尿酸排出量600～900mg。因此，摄入食物来源的尿酸每日约450mg。高尿酸血症和痛风是器官移植后接受环孢霉素治疗患者常见的并发症。绝经前的妇女尿酸水平要比男性低1mg/dl(0.6mmol/L)，但绝经后接近男性水平。

四、分期及分型

根据痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列4期。

1.无症状高尿酸血症期。

2.急性痛风性关节炎发作期。

3.痛风发作间隙期。

4.慢性痛风石性关节炎。

痛风可分为两种类型，即原发性和继发性。原发性痛风是遗传的。继发性痛风大多发生于某些恶性肿瘤或血液病，如真性红细胞增多症、白血病等患者，特别是在化疗药物治疗之后，初次出现症状时往往在原发病出现之后数年。

五、临床表现

急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆，轻度创伤，暴食高嘌呤食物或过度饮酒、手术、疲劳、情绪紧张、内科急症(如感染，血管阻塞)均可诱发痛风急性发作。常在夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状。疼痛进行性加重，呈剧痛体征类似于急性感染，有肿胀，局部发热、红及明显触痛等。局部皮肤紧张、发热、有光泽、外观呈暗红色或紫红色。大趾的跖趾关节累及最常见(足痛风)，足弓、踝关节、膝关节、腕关节和肘关节等也是常见发病部位。全身表现包括发热、心悸、寒战、不适及白细胞增多。

开始几次发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继侵犯多个关节，若未经治疗可持续数周，最后局部症状和体征消退，关节功能恢复。无症状间歇期长短差异很大，随着病情的进展愈来愈短。如果不进行预防，每年会发作数次，出现慢性关节症状，并发生永久性破坏性关节畸形，手足关节经常活动受限；在少数病例，骶髂、胸锁或颈椎等部位关节亦可受累。黏液囊壁与腱鞘内常见尿酸盐沉积。手、足可出现增大的痛风石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块，环孢菌素引起的痛风多起病于中央大关节，如髋、骶髂关节，同样也可见于手，甚至破坏肾小管。

六、诊断

1.滑囊液中白细胞有吞噬尿酸结晶现象。

2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。

3.有反复发作的急性关节炎和无症状间歇期，高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。

七、诊断标准

(一)美国风湿病协会提出的原发性痛风的诊断标准如下

1.关节液中证明有尿酸盐结晶。

2.通过化学的或偏光显微镜检查可证明存在着有尿酸盐结晶的痛风结节。

3.下面12项中满足6项以上：

(1)1日之内到达急性发作期的关节炎症。

(2)关节炎反复发作。

(3)单关节炎。

(4)关节发红。

(5)第一中趾关节的疼痛有肿胀。

(6)一侧中趾关节患病。

(7)一侧足跟关节患病。

(8)疑诊痛风结节。

(9)高尿酸血症。

(10)关节的非对称性肿胀。

(11)不发生糜烂的骨皮质下囊肿。

(12)无菌性关节炎。

(二)原发性痛风的诊断标准

1.血尿酸高，其正常值为89.25～76μmol/L(女性略低)。

2.突发单关节红肿热痛(如趾、蹠、踝、膝、肘等处)。

3.关节腔穿刺取滑囊液检查有尿酸钠结晶。

4.痛风石活检有尿酸钠结晶。

5.受累关节X线检查呈凿孔样缺损，边缘有增生反应。

以上1、2项或加3～5项中任一项即可诊断痛风。

(三)继发性痛风的诊断标准

1.继发性痛风患者中女性的比例较原发性痛风高。

2.继发性痛风患者初次发病的年龄较大。

3.继发性痛风患者有阳性家族史者较少。

4.肾结石的发病数比原发性痛风高，继发性痛风患者的血清尿酸比原发性痛风患者高出1～2mg/dl，24小时尿内尿酸超过800mg和1000mg的人数较多。

5.继发性痛风的痛风石发病率也比原发性痛风高。

(四)Holmes的痛风性关节炎诊断标准

1.在滑囊积液的白细胞内，有尿酸钠结晶。

2.痛风结节针吸或活检中有尿酸钠结晶。

3.未检出特殊的尿酸钠结晶，但有高尿酸血症，典型急性关节炎发作和无症状间歇期，及对秋水仙碱治疗有特效者。

(五)急性痛风性关节炎的诊断标准

1.关节液中有特征性尿酸钠结晶。

2.有痛风结节，结节含有以化学方法或偏光显微镜证明的尿酸钠结晶。

3.符合以下12项中6项以上者：

(1)炎症于1日内达高峰。

(2)1次以上的关节炎发作。

(3)单关节炎。

(4)罹患关节皮肤发红。

(5)第一趾节关节肿痛。

(6)一侧的中趾关节炎发作。

(7)一侧踝关节炎发作。

(8)可疑痛风结节。

(9)高尿酸血症。

(10)X线可见关节内的非对称性肿胀。

(11)X线片见非侵蚀性的骨皮质下囊泡。

(12)发作期关节液细菌培养阴性。

凡符合1、2、3项中任一项即可诊断为痛风。

(六)急性继发性痛风性关节炎的诊断标准

1.具有典型的痛风病史、症状和体征，如反复发作的跖趾或踝关节红肿热痛，部位固定，未经治疗可自行缓解。中年男性有高嘌呤饮食习惯者，并能除外风湿性关节炎、类风湿关节炎、结核性关节炎、牛皮癣性关节炎及红斑趾痛症者。

2.秋水仙碱治疗急性发作有明显效果，而经抗风湿、抗结核、血管周围交感神经截除术或交感神经节截除术等治疗无效或效果差者。

3.血清尿酸浓度超过45mg/L以上者；或X线检查发现在患骨周围由于尿酸的沉积，呈现齿孔状缺损区；或痛风石阳性者。

凡符合上述1及2或3中一条者，诊断为痛风。

(七)假性痛风的诊断标准

本病系由焦磷酸钙二氢化合物(CPPD)结晶的沉积所致，为焦磷酸代谢异常所引起的全身性疾病。CPPD多沉积于关节软骨或半月板，并于关节液中析出，引起与痛风相同机制的由结晶诱致的关节炎，其症状与痛风相似，Mc-Carty名之为假性痛风。

根据病因可分为：遗传性、特发性、伴随其他的代谢异常者。

根据临床症状可分为7型：A型，假痛风型(约25%)，发作的起因同痛风；B型，假慢性风湿样关节炎型(约50%)，症状似风湿样关节；C、D型，假骨关节炎型(约50%)，关节症状与变形性关节病相似；E型，无症状型(Lanthanic CPPD crystal deposition)X线片见有CPPD沉积，但无症状；F型，假神经病性关节炎病型，与神经病性关节炎病相似；其他型。

诊断标准为：

1.证明有CPPD结晶 用X线衍射试验或化学方法对活检、尸检、关节液等标本确认存在CPPD结晶。

2.用补偿偏光显微镜确认有呈非或弱的正双折射性的单斜面乃至三斜面系结晶；X线片可见典型的钙化(两侧对称性的纤维软骨、关节软骨、关节囊等有微密的点状、线状钙化灶)。

3.与高尿酸血症无关的急性关节炎(特别是膝或其他大关节) 膝、髋、腕、指、肘、肩、掌指等关节的慢性关节炎，特别是伴急性加剧，而且具有以下特点，可与变形性关节病相鉴别。

(1)侵犯变形性关节病的少见部位——腕、掌指关节、肘、肩。

(2)X线片见桡骨腕侧或膝关节的关节间隙狭窄等异常，特别是包围大腿骨的髌骨单独出现时。

(3)软骨下囊肿形成。

(4)变形显著且呈进行性，伴软骨下微小骨折、骨断裂、关节内游离体形成。

(5)骨棘易发生各种变形。

(6)肌腱钙化，特别是跟腱、三头肌腱、闭孔肌腱。

判断：①符合1或2者可以确诊；②符合2中一条者诊断的可能性很大；③具备3中一条者诊断为可能的。

(八)痛风急性发作的诊断标准

Seegmiller等认为痛风急性发作有3个必要条件。

1.尿酸单钠结晶在组织内沉积。

2.发生直接对抗结晶炎症反应。

3.由于炎症区结晶增多，使炎症反应扩大。