非酮症性糖尿病高渗昏迷

一、概述

非酮症性糖尿病高渗昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)，是糖尿病的一种少见而严重的急性并发症，也是糖尿病昏迷的一种特殊类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、伴有进行性意识障碍为主的临床表现。

DNHS发生率为糖尿病酮症酸中毒的1/6～1/10，多见于老年糖尿病患者，此症病情危重，病死率极高；以往报道为40%～70%。近年来由于诊治水平的提高，病死率显著下降，但仍高达15%～20%。所以早期诊断尤为重要。

二、病因

1.应激 如急性感染、手术、烧伤、创伤、急性心肌梗死、脑血管意外、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温等。其中急性感染占诱因的首位。

2.使用引起血糖增高的药物 如糖皮质激素、甲状腺激素、免疫抑制剂、利尿剂等。

3.大量输入葡萄糖液、饮多量橘子水、静脉高营养和高糖饮食等。

4.合并库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。

5.饥饿、限制饮水、严重呕吐或腹泻，使用利尿剂或脱水剂，腹膜透析或血液透析，大面积烧伤患者或并发尿崩症，引起脱水。老年人由于渴感中枢不敏感，主动饮水少，更易引起脱水。

6.如急、慢性肾功能不全，急、慢性肾衰竭，糖尿病肾病等。由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除率亦下降。

三、病理生理

1.极度高血糖

(1)体内胰岛素供应不足，葡萄糖利用减少，导致高血糖。

(2)体内胰岛素降糖作用减弱：可由感染、创伤、手术等应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素(胰高血糖素)等分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用，并可抑制组织对葡萄糖的摄取，致使血糖升高。

(3)机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等胰岛素拮抗激素分泌增加，内源性葡萄糖负荷增加。也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入人体内，外源性葡萄糖负荷增加，致使血糖升高。

(4)由于重度脱水，肾脏调节水、电解质平衡功能降低，血糖排出受限，以致血糖极度升高。

2.高血钠 部分患者有高血钠，造成了细胞外液的高渗状态，造成细胞内脱水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞内脱水和(或)低血容量休克是出现精神神经症状的主要原因。血容量减少与应激可使醛固酮与肾上腺皮质激素分泌增加，严重脱水可引起继发性高血钠。

3.重度脱水与血浆高渗速压 脱水的程度与病情轻重呈正比。失水可达12～14L。极度高血糖而致尿糖重度增加，引起严重的高渗性利尿。因患者常伴有脑血管病变及肾脏病变，可导致口渴中枢不敏感，以致水分摄入减少及肾脏调节水电解质的功能不良，从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或无尿。由于渗透性利尿，使水、钠、钾等从肾脏大量丢失，尤其水的丢失较电解质丢失为多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步加重昏迷。

4.轻度酮症或非酮症 患者多为2型糖尿病，血浆胰岛素水平比1型糖尿病者高。一定量的内生胰岛素可抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸进入肝脏和生成酮体，故血酮无明显升高；且高血糖本身有抗酮体作用。明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解，肝脏生成酮体减少；血浆游离脂肪酸水平很高而无酮症，这与患者肝脏的生酮作用障碍有关。

四、临床表现

起病一般比较缓慢，往往表现为糖尿病症状加重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。如得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，体重明显下降，皮肤干燥无弹性，眼球凹陷，血压下降，心率加速，甚至四肢发冷等休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。神经系统方面可表现为不同程度的意识障碍，从意识淡漠、昏睡直至昏迷。有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达40℃以上，由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。

五、检查

1.血糖 极度升高，通常>33.3mmol/L，甚至可高达33.3～66.6mmol/L，有的甚至达266.7mmol/L。

2.血浆渗透压 可高达330～460mOsm/L，多>350mOsm/L。

按公式计算：血浆渗透压(mOsm/L)＝2(钠＋钾)mmol/L＋血糖(mmol/L)＋尿素氮(mmol/L)。

3.电解质 血清钠常增高至>150mmol/L，但亦有轻度升高或正常者。血清钾可升高、正常或降低。血氯可稍增高。

4.肾功能 尿素氮常中度升高，血肌酐亦可升高。大多属肾前性失水，或伴有急性肾功能不全。

5.血二氧化碳结合力、血pH值 大多正常或稍下降。

6.尿常规 可出现蛋白尿、血尿及管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

7.血常规 白细胞可明显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量可升高。部分患者可有贫血。

8.血酮体 大多正常或轻度升高。

9.脑脊液检查 脑脊液压力与葡萄糖含量均升高，其他无异常。

六、诊断

凡有糖尿病史、糖尿病家族史或无糖尿病史患者，如出现意识障碍及昏迷，有定位体征，尤其是老年人应考虑此病。

化验：血糖>33.3mmol/L；血钠>145mmol/L；血浆渗透压多350mOsm/L；尿糖强阳性或尿酮体阴性或弱阳性。

七、鉴别诊断

首先应与脑血管意外患者相鉴别，这种患者血糖多不高，或有轻度应激性血糖增高，但不可能过高。其次应与糖尿病酮症酸中毒及乳酸酸中毒、低血糖症昏迷相鉴别。