甲状腺功能减退症

一、概述

甲状腺功能减退症简称甲减，是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即是指甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。女性甲减较男性多见，且随年龄增加，其患病率上升。新生儿甲减发生率为1/4000青春期甲减发病率减低，随着年龄增长，其患病率上升，在年龄大于65岁的人群中，显性甲减的患病率为2%～5%。甲减为较常见的内分泌疾病，且常首先求治于非专科医生。

二、病因和发病机制

病因多种，其中原发性甲状腺疾病最多见，其次为垂体性，其他均少见。

1.甲状腺性甲减(原发性甲减) 由于甲状腺本身疾病引起的甲状腺激素的缺乏，占90%以上。其原因有：

(1)炎症：可由免疫反应或病毒感染所致。许多病例病因不明，故又称“特发性甲减”，可能与甲状腺自身免疫疾病有关，如桥-本甲状腺炎隐袭发病者较多。

(2)放疗：如放射性碘治疗。

(3)甲状腺的手术切除。

(4)缺碘或高碘：地方性甲状腺肿可发生甲减，但在少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减。

(5)药物：如抗甲状腺药过量、碘化物摄入过量等。

(6)食物：如含有SCN、ClO、NO的盐类和含有硫氢基前体的食物可致甲状腺肿和甲减。

(7)甲状腺内广泛癌转移。

(8)遗传因素。

2.下丘脑-垂体性甲减(继发性甲减) 由于垂体或下丘脑的病变引起促甲状腺激素(TSH)不足所致的继发性甲减。垂体性甲减常因肿瘤、手术、放疗或产后缺血坏死等所致，常有复合性垂体激素的分泌减少，个别可表现为单一性TSH的分泌不足。下丘脑性甲减可因下丘脑肿瘤、肉芽肿、放疗等所致，引起促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌减少而是TSH和TH相继减少，故又称“三发性甲减”。

3.甲状腺激素抵抗综合征 很少见，是指周围组织靶细胞对甲状腺激素的生物效应减低而引起的临床病例和生理的变化。患者垂体与甲状腺的分泌功能基本正常，血T、T正常或偏高，但临床表现却呈甲减症候群。可能是由于TH受体基因突变，TH受体减少或受体后缺陷所致。

三、病理

1.呆小病 散发性者除激素合成障碍-类甲状腺呈增生肥大外，多数在甲状腺部位或舌根仅有少许滤泡组织，甚至完全缺如。地方性甲状腺肿呈萎缩或肿大，腺体内呈局限性上皮增生及退行性变。腺垂体常较大，部分病例示蝶鞍扩大，切片中TSH细胞肥大，此外，可有大脑发育不全、脑萎缩、骨成熟障碍等。

2.黏液性水肿 原发性者甲状腺呈现显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所替代，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，泡内胶质含量减少。放射线治疗后甲状腺的改变与原发性者相似。慢性甲状腺炎者大多有淋巴细胞、浆细胞浸润且增大，后期可纤维化而萎缩，服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体功能减退者垂体有囊性变或纤维化，甲状腺腺体缩小，腺泡上皮扁平，腔内充满胶质。

甲状腺外组织的病例变化包括皮肤角化，真皮层有黏液性水肿，细胞间液中积聚多量透明质酸，黏多糖、硫酸软骨素和水分，引起非凹陷性水肿。内脏细胞间液中有相似情况，称内脏黏液性水肿。浆膜腔内有黏液性积液。全身肌肉不论骨骼肌、平滑肌或心肌都可有肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂且有空泡变性和退行性病灶，心脏常扩大，间质水疱伴心包积液。肾脏可有基底膜增厚从而出现蛋白尿。

四、临床表现

1.呆小症 又称克汀病，包括地方性克汀病和散发性克汀病，本节主要述及后者。

散发性呆小病临床症状的严重程度与出现甲状腺激素不足密切相关，所以在各种病因的呆小病中均不相同。

(1)婴儿期可有声嘶、吮吸和进食困难、嗜睡、皮肤干燥、胎毛持续存在。

(2)新生儿可由黄疸延长，上眼睑水肿、唇厚、舌粗大、心动过缓、体温低、身材矮小、鼻梁低平、眼距增宽、囟门关闭延迟。地方性克丁病甲状腺可肿大。

(3)智力发育延缓的表现有：胎儿期胎动少，出生后呆滞，嗜睡、异常安静，吮吸差、食欲下降，坐、站、走均落后于同龄儿，言语晚，有时可伴有聋哑。

2.幼年型甲状腺功能减退症 简称幼年甲减，是指在儿童期发生的甲减。可能是轻型呆小病患者后期甲状腺功能失去代偿而起病于儿童期所致，也可能是成人甲减的发病因素使其在儿童期即发病。

幼年甲减的临床表现随发病年龄早晚而各类似于呆小病和成人甲减，伴有不同程度的生长延缓和青春期延后，严重者也可发生黏液性水肿昏迷。发病早者有明显的神经系统发育障碍，发病晚者则仅为智力偏低，预后较呆小症佳。

3.成年型甲状腺功能减退症

(1)能量代谢：基础代谢率减低、食欲减退、便秘、不耐寒、体温下降、体重增加，蛋白质合成与分解均减少，骨骼及软组织生长缓慢。

(2)面容及皮肤：表情呆板淡漠、脸面水肿、上睑下垂、睑裂变小、鼻唇增厚、毛发稀少、睫毛、眉毛脱落、面色苍黄、舌大，部分有突眼。全身皮肤粗冷干厚，并有非凹陷性水肿，以眼周、手背、足背和锁骨上窝最为多见。头发及体毛干而脆，缺乏光泽，生长缓慢。指甲生长亦缓慢，外观增厚，表面常有裂纹。继发性甲减则往往表现为皮肤变薄，有细小皱纹。声音低哑，言语缓慢不清。

(3)心血管系统：患者可有胸闷、心悸、气促症状，体格检查示心动过缓、收缩压下降、舒张压上升、脉压差缩小。严重患者常见心影扩大，听诊心音低钝。心室壁增厚。心室腔扩大(以左心室为著)。病程较长的患者有心包积液，严重者可有心力衰竭。动脉粥样硬化(特别是冠状动脉硬化)的发生率高于正常人群，但心绞痛不多见。

(4)神经系统：精神萎靡、言语迟缓、反应低下、记忆障碍，嗜睡、头痛、共济失调。腱反射松弛延缓为其特征，尤以跟腱反射为著。精神障碍亦不少见。正中神经黏液性水肿可致腕管综合征。

(5)呼吸系统：患者对低氧和高CO血症的通气反应消弱，加以肥胖和呼吸肌黏液性水肿使得肺泡通气量减少，CO潴留。胸膜腔积液亦不少见，但常无症状。临床上可出现呼吸-睡眠暂停综合征。

(6)消化系统及营养：肠蠕动减少，导致便秘、腹胀、鼓胀，严重时发生麻痹性肠梗阻和巨十二指肠、巨结肠症。可有腹水。

(7)肌肉及骨骼系统：肌肉松弛、无力，主要累及上肢带肌和下肢带肌；部分患者可有一过性肌垂直、痉挛和疼痛，受寒后更为明显，握拳后放松困难。肌肉略显肿胀，质地变硬，紧捏或叩击后可引起局部鼓起，称为“肌肿”现象。

(8)骨骼系统及钙磷代谢：常有关节疼痛，血钙、磷浓度则正常，偶可见血钙升高，PTH水平常升高。

(9)泌尿系统及水、电解质平衡：尿量很少，尿酸可升高，

(10)血液系统：有轻到中度的正常色素或低色素小细胞性贫血；12%的患者有恶性贫血。血小板黏附能力可下降；加之Ⅷ因子、Ⅸ因子浓度的下降和毛细血管脆性的增加，故而患者易出现出血倾向。红细胞沉降率(血沉)可增快。

(11)内分泌系统：CT及MRI检查可见垂体窝变大，但视野缺损少见。严重患者同时有PRL水平的升高，并出现溢乳。

甲状腺激素低下导致血皮质醇代谢减慢，24小时尿皮质醇对胰岛素诱发低血糖的反应削弱。继发性甲减可有肾上腺皮质功能不足。胰岛素降解减少，机体对胰岛素敏感性升高，糖耐量曲线减低。

(12)生殖系统：女性患者可有月经过多或淋漓不尽。继发性甲减可有卵巢萎缩和闭经。男性患者则可表现为性欲减退、阳痿和精液减少。

(13)浆膜腔积液：可有胸水、腹水、心包积液。

(14)黏液性水肿昏迷：又称甲状腺功能减退危象，是甲减的最严重的表现。几乎所有使机体对甲状腺激素需要量增加的内、外界刺激均可成为此危象的诱因，常见的有：寒冷、急性感染、药物(如麻醉药、镇静药、镇痛药和抗抑郁药)、创伤、手术、脑血管意外、低血糖，前驱症状有疲乏、记忆力下降，有不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，继而发生昏迷，四肢瘫痪，腱反射消失、癫痫样发作，锥体束症阳性。呼吸浅慢，有时可出现呼吸性酸中度及脑缺氧表现。心率减慢，心音低钝；约半数患者有低血压。

约25%的患者可有癫痫小发作和大发作。体内水潴留，严重时引起水中毒，血钠降低。可有低血糖，若合并有肾上腺功能不全则更易发生，且更严重。合并感染时可无发热、心率增快、出汗、白细胞升高等表现，有时需采集呼吸道分泌物及尿液等样本进行培养以助诊治。

4.亚急性甲状腺功能减退症 亚临床型甲减是指促甲状腺激素(TSH)水平升高，血清游离甲状腺素(FT)和游离甲状腺原氨酸(FT)水平正常的甲减。患者几乎没有甲状腺功能减退症的相应症状和体征。由于患者没有明显的临床表现，诊断依赖实验室检查结果。Avl临床型甲减的患病率为2.5%～10.4%，这种差异是由于诊断标准不同，以及被调查人群的年龄、性别和碘摄入的分布不同所致。在美国的一项有25000人参加的健康调查中发现，亚临床型甲减的患病率为8.5%。一般认为，女性患病率高于男性，老年女性的患病率更高。和甲减一样，亚临床型甲减的主要病因是慢性自身免疫性甲状腺炎。

在自身免疫性甲减中有两点值得一提：一是暂时出现的TSH受体阻滞性抗体；二是妊娠中或分娩后出现的甲状腺炎。二者都可以引起暂时性亚临床型甲减。其次是甲状腺部分切除术后、接受放射性碘治疗的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症-Graves病患者、头颈部外照射和药物，如胺碘酮、碘、锂、干扰素、他莫昔芬、血清素摄取抑制药、抗抑郁药、甲氧氯普胺和酚噻嗪类。

五、实验室检查

1.T、T及TSH 原发性甲减中T、T下降，ISH升高，而继发性甲减中T、T及TSH均下降。T对甲减的诊断意义不及T；TSH不仅能区分原发性和继发性甲减，而且能发现亚临床型甲减，所以是三者中最有用的指标。由于TT和TT可受TBG的影响，故FT和FT较之更为可靠。

新生儿期：TT低于60μg/L即为降低；TT浓度的正常范围为800～2000μg/L，轻症者可为正常。TSH：正常为<10mU/L，患儿出生后可升高，24小时后急剧下降，常>20mU/L。10～20mU/L为甲状腺储备功能降低。

2.血浆蛋白结合碘(plasma protein bound iodine，PBl) 甲减患者PBI多降低，在3～4μg/dl以下。

新生儿：甲状腺结合球蛋白浓度测定如为阴性代表无甲状腺组织，或甲状腺球蛋白合成异常；若为阳性，但T、T下降TSH上升，说明甲状腺发育不良。

3.甲状腺摄I率 一般明显低于正常，曲线低平，24小时小于10%或更低。而尿I排泄增多。

新生儿：24小时摄碘率低于10%提示甲状腺发育不良。低于2%为先天性无甲状腺。确诊甲减后可先治疗，必要时数年后可再行此检查。

4.Ash兴奋试验 原发性甲减患者在TSH注射后其甲状腺摄I率无升高，而继发性甲减则升高。

5.TRH兴奋试验 如TSH原为低值，TRH刺激后升高，并呈延迟反应，提示病变在下丘脑；如TRH刺激后TSH无反应，提示为垂体病变；如TSH原已升高，TRH刺激后引起更高且持续的反应，提示为甲状腺病变。

6.甲状腺抗体测定 血液中甲状腺抗体(TGAB，TFOAb，TMAb)升高，提示病因与自身免疫有关。

7.甲状腺细针穿刺 有助于病因诊断。

8.血胆固醇增高，往往超过300mg/100ml。

9.器械检查

(1)X线检查骨龄落后，化骨核少而且小，并呈点状骨骺(钙化不全)，新生儿膝部摄片示股骨远端、胫骨近端化骨核缺如。颅骨片示颅逢宽，蝶鞍增大。

(2)ECG示窦性心动过缓、低电压等表现。

(3)甲状腺扫描及B超：示甲状腺发育不良、异位或缺如。

(4)心脏超声：可示心脏增大。

(5)跟腱反射电测定：示时限延长。

10.早期诊断的有关检查

(1)产前诊断：抽取羊水测TSH、γT，同时采母血测TSH，如羊水TSH升高，γT降低，而母体TSH正常即可确诊。

(2)新生儿筛选：测定出生后30分钟脐血TSH或2～5日足跟血T及TSH，可用滤纸干血滴标本。若为阳性再采静脉血测定T及TSH。

六、诊断

血清TSH增高，FT减低，原发性甲减即可成立。如血清TSH正常，FT减低考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验区分。

七、诊断标准

1.可有甲状腺手术、放射治疗或抗甲状腺药物应用史，也可能曾有甲状腺炎症或垂体疾患。

2.症状缺少特异性，可有疲乏、软弱、智力渐迟钝、思眠、怕冷、不出汗、便秘、声音低哑、月经量过多等。

3.皮肤干燥、枯黄、脸面和四肢浮肿、毛发脱落、心脏扩大、心动过缓、脉压降低、体温偏低、深腱反射迟钝。

4.血清蛋白结合碘、甲状腺素浓度降低；血清胆固醇可升高。

八、鉴别诊断

1.贫血 应与其他原因的贫血鉴别。

2.蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。伴溢乳者需与垂体催乳素瘤鉴别。

3.水肿 主要与特发性水肿鉴别。

4.心包积液 需与其他原因的心包积液鉴别。

5.低FT综合征(euthyroid sick syndrome，ESS) 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低FT的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的反应。主要表现在血清TT、FT水平减低，血清γT增高，血清T、TSH水平正常。

疾病的严重程度一般与T降低的程度相关，疾病危重时也可出现T水平降低。ESS的发生是由于：①5’-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T向T转换减少；②T的内环脱碘酶被激活，T转换为γT增加，故血清T减低，血清γT增高。