单纯性甲状腺肿

一、概述

单纯性甲状腺肿是由于甲状腺非炎性原因阻碍甲状腺激素的合成而引起的非肿瘤性代偿性甲状腺增生肿大，一般无明显功能异常。本病分为地方性和散发性两种，前者多由缺碘所致，多见于内陆、高原和山区，我国西南、西北、华北等地区均有分布；后者多由甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质所致，散发于全国各地。由于开展了全国范围地方性甲状腺肿的普查和防治，本病发病率有显著下降。

二、病因和发病机制

单纯性甲状腺肿有时有明确的甲状腺激素合成减少的原因可查，如：碘摄入不足、摄入致甲状腺肿物质或激素生物合成过程中有缺陷，但多数单纯性甲状腺肿的原因不清。尽管发病的原因不同，但致甲状腺肿的发病机制是共同的：当一种或数种因素影响或损害甲状腺合成分泌能力时，导致垂体TSH分泌增多，致使甲状腺组织增生，腺体肿大。然而，单纯性甲状腺肿患者的血清TSH多正常，估计有其他发病机制参与。

1.缺碘 碘的摄入不足是地方性甲状腺肿的主要原因。碘是合成甲状腺激素的主要原料，成人每日需碘量200～500μg。尿碘是监测碘营养水平的公认指标，尿碘中位数(MUI)100～200μg/L是最适当的碘营养状态。

一般用学龄儿童的尿碘值反映地区的碘营养状态：MUI<100～80μg/L为轻度碘缺乏；MUI<80～50μg/L为中度碘缺乏；MUI<50μg/L为重度碘缺乏。

由于地方性甲状腺肿流行区的土壤、饮水、蔬菜、粮食中含碘量不足，引起碘摄入不足，长期的缺碘也是致病的因素之一，如儿童生长期、青春期、妇女妊娠、哺乳期或感染、创伤、寒冷等情况下，人体对甲状腺激素和碘的需要量增加，碘的相对或绝对缺乏可以诱发或加重甲状腺肿。

2.致甲状腺肿物质 某些物质可以阻碍甲状腺激素合成而引起甲状腺肿。

(1)药物：抗甲状腺激素合成的药物，如他巴唑、硫脲类、保泰松、硫氰酸盐、磺胺类等，可以引起甲状腺肿。

(2)摄入碘或服用含碘药物过多：可阻碍甲状腺内碘的有机化，引起甲状腺肿。

(3)某些食物：如木薯含氨基甙可以分解成硫氰酸盐，卷心菜、甘蓝、芹菜中含有硫氰酸盐或有机氯酸盐，都可抑制甲状腺摄碘。

3.先天性甲状腺激素合成障碍 这些障碍包括甲状腺内的碘转运障碍、碘化酪氨酸耦联障碍，常甲状腺球蛋白形成，甲状腺球蛋白水解障碍。由于先天性的某些酶的缺陷，如缺乏过氧化物酶、脱碘酶或水解酶等，使甲状腺激素的合成受阻或甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离与释放人血发生障碍，从而引起代偿性甲状腺肿大。部分患者发生甲状腺功能减退(呆小病)，先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋称为pendred’s综合征。

三、病理

甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，重量60～1000g，切面可见结节、纤维化、出血和钙化。在早期，甲状腺呈弥漫性轻度或中度增生肿大，血管增多、腺细胞肥大。当疾病持续或反复恶化及缓解时，甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节。随病情发展，由于腺泡内积聚大量胶质(胶性甲状腺肿)，形成巨大腺泡，滤泡上皮细胞呈扁平，腺泡间结缔组织和血管减少。至后期，部分腺体可发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时甲状腺不仅体积显著增大，且有大小不等，质地不一的结节。甲状腺结构和功能的异质性，一定程度功能上的自主性是本病后期的特征。

(一)地方性甲状腺肿的分型

1.弥漫型 甲状腺均匀增大，摸不到结节。

2.结节型 在甲状腺上摸到一个或几个结节。

3.混合型 在弥漫肿大的甲状腺上摸到一个或几个结节。

(二)地方性甲状腺肿的分度

地方性甲状腺肿、地方性克汀病学术交流与科研协作会议于1980年10月河南辉县制定：

1.甲状腺看不见，摸不着。

2.生理增大 头部保持正常位置时，甲状腺容易摸到，大小可至相当于本人拇指末节。特点是“摸得着”。

Ⅰ度：头部保持正常位置时，甲状腺容易看到，由超过本人拇指末节到相当于1/3拳头，特点是“看得见”。

甲状腺不超过本人拇指末节，能摸到结节时也算Ⅰ度。

Ⅱ度：由于甲状腺肿大，脖根明显变粗，大于本人1/3拳头到相当于2/3拳头。特点是“脖根粗”。

Ⅲ度：颈部失去正常形状，甲状腺大于本人2/3拳头到相当于一个拳头。特点是“颈变形”。

Ⅳ度：甲状腺大于本人一个拳头，多带有结节。“生理增大”，不统计在患病率内，但应计算在肿大率内。

(三)胸骨后及纵隔甲状腺肿的分型

1.沉浮型甲状腺肿 腺肿大部位于胸骨后方，只有小部分显露于颈部。当吞咽、咳嗽或屏气时，腺肿上移，但不完全暴露于胸骨柄上。

2.胸骨后型 甲状腺肿全部位于胸骨后方，触诊时仅可及其上缘，特别是闭口、塞鼻、屏气时。

3.胸内型或纵隔型 此型一般常规触诊检查不易发现，只能经X线检查确诊。后两型又有毒性、非毒性及恶性之别。

四、临床表现

甲状腺肿可分为三度：Ⅰ度，外观没有肿大，但是能触及；Ⅱ度，既能看到又能触及，但是肿大没有超过胸锁乳突肌者；Ⅲ度：肿大超过胸锁乳突肌外缘者为。

甲状腺肿又可分为：

1.地方性甲状腺肿 多发生在离海较远，地势较高的缺碘山区。任何年龄均可发病、早期甲状腺呈弥漫性肿大，表面光滑，质地柔软，无压痛，与周围组织无粘连。随病程进展可形成结节，为多发性，大小不等，软硬不一，称结节性甲状腺肿。如腺体增大显著可出现压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等；胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上腔静脉回流受阻。

2.散发性甲状腺肿 发生在非缺碘地区，也可发生在高碘的沿海地区。女性多见，常在青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期发病或使病情加重。临床表现与地方性甲状腺肿相类似，但巨大甲状腺肿少见。

五、检查

地方性甲状腺肿

(1)地方性甲状腺肿患者在补碘前，其尿碘一般低于100μg/L。尿碘偏低，甲状腺吸碘率增高，呈“碘饥饿”曲线。

(2)血TSH多正常，严重者可有不同程度的增高，血T、T浓度多属正常范围。严重患者T 低于正常，T 稍高，患者无临床甲减症状。

(3)含碘丰富的地区T∶T约为15∶1，而缺碘地区T∶T比值为(29～34)∶1。经治疗后，比值则下降。

(4)甲状腺结合球蛋白的结合能力增加。

六、诊断标准

1.散发性甲状腺肿的诊断标准

(1)血清T和T水平正常，部分患者T值轻度下降，但T/T比值常增高。弥漫性甲状腺肿患者血清TSH和TRH兴奋试验正常，甲状腺素抑制试验阳性。病程较长的单纯性多结节性甲状腺肿患者，其功能自主性的倾向可再现为基础TSH水平降低或TRH兴奋试验时TSH反应减弱或缺乏。部分患者甲状腺素抑制试验可不受抑制。

(2)大多数患者的血清甲状腺球蛋白浓度增加。抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阴性。

(3)放射性碘摄取率一般正常，但部分患者由于轻度碘缺乏或甲状腺激素生物合成缺陷，甲状腺摄碘增加。

(4)甲状腺放射性核素显像可见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，如为结节性甲状腺肿，放射性分布不均。结节性囊性变者多示冷结节，功能自主性结节示热结节。

2.地方性甲状腺肿的诊断标准

(1)居住在地方性甲状腺肿病区。

(2)甲状腺肿大超过本人拇指末节，或有小于拇指末节的结节。

(3)排除甲状腺功能亢进症、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。尿碘低于50μg/g，甲状腺吸碘率呈饥饿曲线，可作参考指标。

七、鉴别诊断

1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 弥散性肿大的单纯性甲状腺肿类似于桥本甲状腺炎的甲状腺。有时单纯性甲状腺肿难以与桥本甲状腺炎区别，后者甲状腺常更坚硬，更不规则，且血清存在高滴度的抗甲状腺抗体。特别是儿童患者，当抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性者，应考虑桥-本甲状腺炎。

2.甲状腺功能亢进症 有高代谢临床表现，如怕热多汗、多食善饥、多言好动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中等，血清甲状腺激素水平升高，促甲状腺素受体抗体(TRAb)、甲状腺刺激抗体(TSAb)可呈阳性，T抑制试验不能被抑制。

3.甲状腺囊肿 因结节性甲状腺肿的结节坏死液化形成，也有些是甲状腺腺瘤出血坏死形成的。扫描时为“冷结节”。B型超声波检查为囊性结节。

4.甲状腺癌 单纯性甲状腺肿出现结节时，特别是当结节内出血，迅速增大，甲状腺扫描显示冷结节时，应与甲状腺癌鉴别，必要时可做甲状腺针刺活检，尤其粗针穿刺诊断意义大，甲状腺癌质地较硬，与周围组织可有粘连，B超结节为实性，扫描多为凉结节。