尿崩症

一、概述

尿崩症(diabetes insipidus，DI)是指精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)，又称抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)，严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)，或肾脏对AVP不敏感，致肾远曲小管和集合管对水的重吸收减少(称肾性尿崩症)，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿为特征的一组综合征。

正常人每日尿量仅1.5L左右。任何情况使ADH分泌不足或不能释放，或肾脏对ADH不反应都使尿液无法浓缩而有多尿，随之有多饮。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为2∶1。

二、病因和发病机制

中枢性尿崩症系由于下丘脑-垂体后叶产生AVP的大细胞神经元遭受严重破坏、AVP产生不足或缺乏所致。导致破坏的原因可以是继发性、特发性或遗传性的。

1.继发性尿崩症 约50%患者为下丘脑-神经垂体部位的肿瘤，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白血病等所引起。10%由头部创伤所致(严重外伤、垂体下丘脑部位的手术)。

创伤性尿崩症因损伤部位及严重程度的不同可表现为暂时性、永久性或三相性三种形式，术后尿崩症常为暂时性；神经垂体或下丘脑严重受损可引起永久性尿崩症；神经垂体受损引起三相性，即急性期(4～5日)尿量明显增加，尿渗透压下降，中间阶段为抗利尿期，由于抗利尿激素从受损的轴突大量释放，尿量迅速减少，尿渗透压上升，第三阶段为永久性尿崩症。

此外，少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病(脑膜炎、结核、梅毒)、langehans组织细胞增生症或其他肉芽肿病变、血管病变等影响该部位时均可引起尿崩症。任何病变破坏下丘脑正中隆突(漏斗部)以上部位，常引起永久性尿崩症。若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体，可引起暂时性尿崩症。

2.特发性尿崩症 约占30%不等，临床找不到任何病因，部分患者尸解时下丘脑室上核与室旁核神经核团抗体，即针对AVP合成细胞的自身抗体，并常伴有肾上腺、性腺、胃壁细胞的自身抗体。

3.遗传性尿崩症 少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，由AVP-NPⅡ基因突变所致。新近的研究发现，AVP和神经垂体素(neurophysin)是由同一基因编码的前体蛋白质，在沿垂体束轴突流向神经垂体过程中通过酶的水解作用而产生的，现已发现AVP神经垂体素前体基因的多个突位点，已知的突变位点不在(AVP)基因编码区而是在信号肽区或神经垂体素Ⅱ基因区(neurophysinⅡ，NPⅡ)。突变引起NPⅡ蛋白质二级结构破坏，继而影响前体蛋白的水解、AVP与NPⅡ的结合以及AVP-NPⅡ复合物在细胞内的转运和加工过程，而且，异常的AVP-NPⅡ前体的集聚对神经元具有细胞毒性作用，从而引起下丘脑合成AVP神经细胞的减少。

三、分类

主要有以下几种分类。

1.按病情轻重 可分为部分性尿崩症(每日尿量为5～10L)和完全性尿崩症(每日尿量多在10L以上)。

2.按病程长短 可分为暂时性(见于颅脑手术后)及永久性尿崩症。

3.按病变部位 可分为下丘脑垂体性(中枢性)及肾性尿崩症。

4.按病因分类 可分为下丘脑垂体性尿崩症(亦称中枢性尿崩症)、肾性尿崩症及妊娠尿崩症。

测定禁水或注射血管加压素前后血、尿渗透压及血ADH水平的变化，可鉴别不同病因引起的尿崩症。本文着重介绍中枢性尿崩症。

四、临床表现

尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。患者尿量明显增加，一般每日排尿量变化不大，一昼夜多为5～10L，尿比重低，多在1.001～1.005，尿渗透压在100～300mmol/L，低于血浆渗透压。儿童患者易有夜间遗尿。

尿量多少与ADH缺乏的程度有关，同时也与尿中溶质量有关，高盐、高蛋白质饮食使尿中溶质增加，排尿更增。由于大量排出低渗尿液，机体失水，血容量减少，血液渗透压则升高，引起烦渴，大量饮水，喜凉饮，以保持血渗透压不至过高，血容量接近正常。

患者皮肤黏膜干燥、虚弱、怠倦、失眠、记忆力减退、心悸、便秘，进餐必须是稀食。通常情况下，由于大量饮水补充体液，健康可不受影响，仅影响夜间睡眠。但当在病变累及口渴中枢时，口渴感消失，或由于脑创伤等意识丧失或麻醉手术等情况下，若不及时补充足量水分可致严重缺水，血浆渗透压与血清钠浓度明显增高而危及生命，多见于继发性尿崩症。

下丘脑、垂体手术引起的尿崩症于手术后当时或几日内发生。若仅仅是因为麻醉和手术使ADH释放暂时受抑制，多尿现象常于1周内消失。若手术损伤破坏了下丘脑、视上核或神经垂体束则发生永久性尿崩症。也有一部分患者起初由于ADH释放受抑制发生多尿，大约持续1周，待ADH释放功能恢复时又好转，但贮备的ADH全部释放完毕则出现永久性尿崩症。

肾上腺皮质激素与ADH拮抗，抑制ADH释放，并增加溶质的排出，当尿崩症合并垂体前叶功能减退时，由于垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素ACTH减少使肾上腺皮质激素缺乏，上述的各种作用因而减弱可使尿崩症症状改善。而在给尿崩症患者补充肾上腺皮质激素后，有可能多饮多尿症状反加重。尿崩症在妊娠中期常加重，是由于这时肾上腺皮质激素增加，抑制ADH的分泌并拮抗其作用，同时由于肾上腺皮质激素及甲状腺激素增加，使尿中溶质排出增多致尿量更增。分娩后尿崩症减轻，婴儿吸吮乳头也促使ADH释放。

五、诊断

典型尿崩症的诊断不难。其特点是：

1.尿量多，一般4～10L/d。

2.低渗尿，尿渗透压小于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005以下。

3.禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加。

4.ADH或去氨加压素(DDAVP)治疗有明显效果。

目前血浆AVP值测定对与诊断非渗透性多尿疾病，无论是中枢性、部分性、精神性或肾源性尿崩症均有较大价值，可协助鉴别诊断。如血钠降低，血浆AVP值升高，可诊断为不适当ADH分泌综合征。

凡有多尿、烦渴、多饮者首先应检查有无糖尿病等(由于大量溶质排出)引起的渗透性利尿。若尿糖检查阴性，血糖不高，且尿比重很低，在1.001～1.005则应考虑尿崩症的可能性。

利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症，方法安全可靠，其诊断方法如下。

1.禁水试验

(1)原理：正常人禁止饮水一段时间后，由于体内水分减少，血浆渗透压增高，AVP分泌增加，促进远端肾小管对水的重吸收，故尿浓缩，尿量减少，尿比重及渗透压升高。尿崩症患者由于缺乏AVP，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。

(2)方法：本试验应在严密观察下进行。禁水前测体重、血压、尿量与尿比重或渗透压，禁水时间为8～12小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或渗透压，每小时测体重与血压。如患者排尿较多，体重下降3%～5%或血压明显下降，应立即停止试验，给患者饮水。

(3)结果分析：①正常人禁水后尿量明显减少，尿比重1.020，尿渗透压8000mOsm/L，不出现明显失水；②尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重<1.010，尿渗透压低于血浆渗透压；③部分性尿崩症患者禁水后尿量部分减少，尿比重1.010～1.020，尿渗透压可大于血浆渗透压。

2.禁水-加压素试验

(1)原理：禁水一定时间后，当尿液浓缩至最大渗透压而不能再上升时，注射加压素。正常人禁水后血浆渗透压升高，AVP大量释放，体内已有足够的AVP，所以注射外源体加压素后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者由于体内AVP缺乏，注射加压素后，尿渗透压可进一步升高。

(2)方法：禁水时间视患者多尿程度而定，一般为4～18小时，当尿渗透压达到高峰平顶，继续禁水而尿渗透压不再增加时，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1小时排尿，测尿渗透压，对比注射前后的尿渗透压。

(3)结果分析：禁水后注射加压素的反应：①正常人尿渗透压不再升高，仅少数人可稍升高，但不超过5%；②尿崩症患者尿渗透压可进一步升高，较注射前至少增加9%以上，AVP缺乏的程度越重，增加的百分比越多；③肾性尿崩症患者无反应，尿量无减少，尿渗透压无改变。

3.高渗盐水试验 正常人在静脉滴注高渗盐水后，血浆渗透压升高，AVP大量释放，尿量明显减少，尿比重增加，而尿崩症患者尿量不减少，尿比重不增加，但注射加压素后尿量明显减少，尿比重明显升高，此方法用于与精神性烦渴多尿的鉴别，目前临床上已少用。

4.血浆AVP测定 正常人血浆AVP值为2.3～7.4pmol/L，禁水后可明显增高。本病患者则低于正常水平，禁水后也不增加或增加不多。肾性尿崩症患者往往升高。

5.影像学检查

(1)正常人磁共振扫描：可在神经垂体区域显示T相高增强信号，本症患者这种高增强信号消失。

(2)中枢性尿崩症的病因诊断：尿崩症诊断确定之后，必须尽可能明确病因。应进行下丘脑至蝶鞍部位CT扫描或MRI检查，以发现颅内占位病变，颅咽管瘤是继发性尿崩症常见的原因，常有钙化阴影。

六、诊断标准

日本厚生省特定疾患激素受体异常病研究班制定的诊断标准

1.主要症状

(1)口渴及多饮。

(2)多尿。

2.检查所见

(1)日尿量>3000ml(小儿>3000/m)。

(2)尿渗透压<300mmol/L(或尿比重≤1.010)。

(3)除浓缩功能外，肾功能均正常。

(4)垂体后叶功能检查

①加压素试验：尿渗透压上升到>300mmol/L(或尿比重>1.010)。

②禁水试验：尿渗透压不上升到>300mmol/L(或尿比重>1.010)。

3.确诊检查所见

(1)高渗盐水试验不能使渗透压>300mmol/L(或尿比重>1.010)。

(2)血加压素浓度降低。

4.除外疾病 高钙血症、低钙血症、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性高血压。

确诊病例：具备第1项及第2项各条并排除应除外的疾病。

可疑病例：具备第1项及第2项的(1)、(2)、(3)条，但第2项(4)检查结果：尿渗透压在300～450mmol/L(或尿比重为1.010～1.015)者。

七、鉴别诊断

1.精神性多饮性多尿 有精神刺激史，主要表现为烦渴、多饮、多尿、低比重尿，与尿崩症极相似，但AVP并不缺乏，禁水试验后尿量减少，尿比重增高，尿渗透压上升，注射加压素后尿渗透压和尿比重变化不明显。

2.糖尿病 多饮、多尿是高渗性利尿，尿糖阳性，尿比重高，血糖高。

3.高钙血症 甲旁亢危象时血钙增高，尿钙增高，肾小管对抗利尿激素反应下降，产生多饮多尿，亦是高渗利尿，尿比重增高。

4.其他 如慢性肾功能不全、肾上腺皮质功能减退。