垂体瘤

一、概述

垂体瘤是一组从腺垂体和垂体后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是常见的鞍区良性肿瘤，占颅内肿瘤的第3位。近年随着医学检查技术发展，垂体瘤的发病率明显增加，有学者估计其发病率为0.02%，临床有明显症状者约占颅内肿瘤的10%，尸检发现率为22.5%～27%。垂体瘤可发生在任何年龄，以31～40岁者居多，21～30岁和41～50岁者次之。催乳素瘤女性的发病率明显高于男性，女性高达1/1050，男性也高达1/2800，而其他各型垂体瘤无明显性别差异。垂体瘤患者可于起病后不同时期有轻重不等的临床表现。

二、病因

垂体瘤的发病机制在采用分子生物学方法研究后，使长期以来一直有争议的垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说趋于统一。目前认为垂体瘤的发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段，即垂体细胞先发生突变，然后在内外因素的促进作用下突变的细胞增生，发展为垂体瘤。

1.促发因素 垂体肿瘤的发生一定与下丘脑调节失控有关。大量研究表明，下丘脑多肽类能影响垂体细胞的增生，如分泌促生长激素释放激素(growth hormone release hormone，GHRH)异位肿瘤的肢端肥大症患者可同时隐匿着分泌生长激素(growth hormone，GH)的垂体瘤；GHRH基因移植的老鼠可发生促GH细胞增生并进而发展成真正的垂体肿瘤。这是由于GHRH通过激活腺苷酸环化酶作用于促生长激素细胞，提高smRNA水平，促进DNA合成。其他促生长因素如生长因子IL26被证明在垂体瘤中是高度表达的，它维持瘤内的促生长作用。

Alvaro等人发现一些后膜受体信号如PKC的活性在肿瘤组织中明显高于正常垂体组织。最近日本有人研究表明Ca可诱导猫垂体中糖蛋白激素A2亚单位的产生。I缺乏抑制因素对肿瘤的发生可能也起促进作用，如1例促皮质激素腺瘤快速增长发生于库欣病的肾上腺切除术后；另1例ACTH垂体瘤意外地发现于原发性肾上腺皮质功能低下的患者。这说明缺乏正常的负反馈机制对ACTH垂体腺瘤的发生是在促发阶段起作用而非在始发阶段起作用。

2.始发因素 Schulte等人通过利用染色体失活分析发现绝大多数垂体腺瘤是单克隆的，这一发现更确定了多步理论，表明垂体腺瘤来源于一个突变的细胞，也间接表明随之发生的单克隆扩增或者得利于自身突变导致的细胞复制；或者得利于外部促发因素的介入及垂体自身的生长因素；或者得利于缺乏抑制因素，然而，始发的基因突变到目前仅在极少数垂体瘤中被发现。生长刺激蛋白癌基因用垂体自身基因缺陷解释腺瘤发生的最有力证据是gsp癌基因的发现。

Vallar等人通过肿瘤体外培养分泌GH的研究表明促生长激素腺瘤具有特征性的高GH分泌率，并且对cAMP系统的活性无正常反应。作者推论联系腺苷酸环化酶的G蛋白的刺激物(GS)存在着异常。后来Landis等人又详细分析Gs蛋白的A2亚单位(GSA)，表明在氨基酸残基201和227存在点突变，每一点突变都抑制Gs蛋白的GTP酶活性，所以GHRH对cAMP的刺激就绕过了。GSA基因突变仅在肿瘤细胞中被发现而在周围细胞中未发现，且这种突变有明显的活性，所以命名为gsp癌基因。这一发现可解释大量的cAMP不仅作为介导由GHRH刺激的GH基因转录和分泌而且介导由GHRH刺激的GH细胞的增生。

212ras突变gsp癌基因到目前仅在40%的GH腺瘤中被发现，还可能有其他基因突变与垂体腺瘤的发生有关。ras原癌基因属G蛋白科，与细胞的增生有关。ras突变在人类其他肿瘤中被发现，无论恶性还是良性。

Karga等人对19例垂体腺瘤做活性ras突变筛选，只在1例具有高度侵袭性的泌乳素腺瘤中，在Hras基因12密码上发现突变。所以ras突变是与垂体腺瘤发生有关的另一类突变，但可能不常见。hst表达异常，最近的研究表明在一些泌乳素腺瘤中存在着DNA顺序改变，对这些顺序的分析导致对hst基因转录的认识。

Ezzat等人发现FGF在正常组织中是不表达的，但在一些人体肿瘤中被放大了。hst基因被称为FGF4，它位于癌基因MEN21的3’端，它在泌乳素腺瘤中有强烈表达且常伴多巴胺受体D2的变异及对溴隐亭治疗的对抗性。

所以hst的异常表达可能在泌乳素腺瘤的形成中占重要位置，尽管精确的规律尚不清楚。目前知道11号染色体长臂13位点等位基因的丢失可导致家族性多发性内分泌肿瘤E型(MEN21)。这个位点基因的丢失可能与垂体腺瘤的发生有关。另外，对Gs基因突变的认识提示在其他不同的G蛋白亚单位中也存在变化。

1991年Bouvier建立了泌乳素垂体腺瘤动物模型，通过研究发现Ao、As、Ai蛋白存在量的变化，但到目前还未发现存在质的变化如基因突变或缺失。另外，其他细胞核因素被证明是重要的，如雌激素受体和pit21转录因子是泌乳素和GH基因转录的中心，也与细胞增殖有关。最后需注意到，一个腺瘤的产生可能存在不只一个的体细胞基因突变。

三、发病机制

可能发生的发病机制有以下几点。

1.垂体细胞自身内在缺陷 现在运用分子生物学技术已弄清大多数有功能的和无功能腺瘤是单克隆原性的，源于某一单个突变细胞的无限增殖。发生变异的原因为癌基因的激活和(或)抑制癌基因的失活。

(1)垂体瘤的染色体变异：在垂体瘤染色体数目的畸变上，以X染色体的获得性增加最为常见，其他较为常见的克隆性获得依次为7、8、5；染色体的丢失依次为11、9、13。上述染色体的异常主要表现为整条染色体的数目改变，这可能是垂体瘤遗传学的一个特征性变化。此外，染色体的丢失绝大多数发生在侵袭性垂体瘤中，这可能是抑癌基因的丢失导致肿瘤生物学行为的改变，进一步促进了肿瘤的发展。垂体瘤染色体结构改变较为少见，目前发现19号染色体结构非随机性改变与垂体瘤的形成密切相关，同时可能是促进垂体瘤发生侵袭性生长的重要因素。

(2)癌基因的激活：活性Cs蛋白A亚单位杂合性点突变是最早在垂体瘤中发现的起主要作用的活性突变。突变的原癌基因gsp主要发生在生长激素(GH)肿瘤中。gsp蛋白在其他类型的垂体肿瘤中的突变发生率很少(<10%)。在gsp原癌基因和临床特征之间尚未证实有明确的联系，而其刺激cAMP浓度提高，从而促使生长增殖和生长激素分泌的直接机制还不清楚，但是可能涉及转录元件cAMP结合蛋白(CREB)的磷酸化形式。另外，在人类垂体瘤的所有亚型中都有垂体肿瘤化基因(pggt)mRNA数目增加，其在最大的肿瘤中的量可有10倍的增加。在大多数垂体瘤中对FGGT表达的研究显示，它是肿瘤生长的早期改变，并可通过旁分泌的形式诱导碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)。另外，还有相关的研究推测PGGT可以激活c-myc等其他原癌基因。

(3)抑制癌基因的失活：研究表明等位基因缺失可造成抑制癌基因的功能丧失。关于人垂体肿瘤等位基因缺失的大量研究提示，等位基因缺失可能是一系列异常甲基化模式的结果，其常发生于垂体肿瘤发生的早期，并与肿瘤从非侵袭型向侵袭型和转移型的转变有关。在垂体瘤中可见在染色体10q(15%)、11q(31%)和13q(25%)中的等位缺失，证实这些区域是垂体瘤中肿瘤抑制基因的部位。缺乏肿瘤抑制基因p的转基因鼠出现了多器官的肿瘤，其中包括垂体中叶起源的。p蛋白的免疫组化分析显示其最高浓度发现在非肿瘤的垂体中，在正常垂体向垂体腺瘤和癌的发展过程中p的表达明显下降。多种腺垂体肿瘤的发病机制均涉及抑癌基因p/CDKNA(相对分子量为16000)的失活，该基因的C碱基及G碱基的重复单位(CpG)岛发生频繁甲基化是导致失活的原因。

2.旁分泌和自分泌功能紊乱 下丘脑的促垂体激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素可能在垂体瘤的促进阶段起一定作用。生长激素释放激素有促进生长激素分泌和生长激素细胞有丝分裂的作用。分泌生长激素释放激素的异位肿瘤可引起垂体GH瘤。某些生长因子如甲状旁腺素相关蛋白、血小板衍化生长因子、转化生长因子、白介素、胰岛素样生长因子等在不同的垂体瘤中都有较高水平的表达，它们可能以旁分泌或自分泌的方式促进垂体瘤细胞的生长和分化。神经生长因子的缺乏对于催乳素(PRL)瘤的发生和发展起一定的促进作用。

3.下丘脑调节功能紊乱 下丘脑抑制因子的作用减弱对肿瘤的发生可能也有促进作用。肾上腺性库欣综合征患者在做肾上腺切除术后，皮质醇对下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素分泌的负反馈抑制减弱，使该激素分泌增多，患者很快就发生ACTH腺瘤，这说明缺乏正常的靶腺激素负反馈机制及随后的下丘脑调节功能紊乱对ACTH腺瘤的发生可以起促发作用。慢性原发性甲状腺功能减退症患者也常发生垂体TSH瘤，并可伴有高催乳素血症，故TSH瘤的发生是在促进阶段起作用而非在起始阶段。

四、病理

一般光镜病理证实垂体瘤大多为良性腺瘤，少数为增生或腺癌。垂体增生是非肿瘤细胞数量的增加，分弥漫性增生和结节性增生。前者与正常垂体很难区分；后者与腺瘤的重要鉴别点如下。

1.病灶周围的小叶结构 保持完整的支持增生，周围组织受压的支持腺瘤。

2.周边细胞的性质 腺瘤周边可见其他细胞增生，但不能出现同类细胞增生。

3.良恶的区分 有时是很困难的，远处转移是恶性的惟一证据。中枢神经缺乏淋巴系统，颅内肿瘤发生颅外转移是很罕见的，颅内肿瘤转移更为困难。肉眼所见形成很厚的被膜、破坏性的增生、向邻近组织浸润，组织学上见到瘤细胞密集坏死、细胞和核多形性、核分裂相仅供参考。

肿瘤体积可大可小，嗜酸细胞性或嗜碱细胞性腺瘤体积往往较小，嫌色细胞性腺瘤体积可较大。早期肿瘤体积较小，常呈球形，表面有光滑的包膜，晚期肿瘤体积可较大，多数呈不规则结节状，包膜完整，可向鞍外发展压迫和侵蚀视交叉、下丘脑、第三脑室和附近脑组织。第三脑室受压可引起侧脑室扩大和积水。肿瘤偶尔也可侵蚀蝶骨并破坏骨质长入鼻咽部。瘤内可出血、变性形成囊肿。

五、分类

1.按功能分类 分为有功能和无功能。近年来根据临床特点，血激素浓度将垂体瘤分类如表1-1。

表1-1 垂体瘤功能分类及命名

过去认为嫌色细胞瘤不具有功能，缺乏常见的染色颗粒，现查明大部分具有功能，50%以上属于PRL瘤，还可能为GH、ACTH、TSH、GnRH瘤。有人认为嫌色细胞是具有激素分泌功能的储备细胞，或可能是由于细胞活性亢进，分泌性颗粒被迅速大量排出细胞外，但确有一小部分(占垂体瘤20%～30%)限于目前技术水平还未能查出其具有分泌激素的功能。

已有报道，经免疫组化和分子生物学检查这些所谓无功能的嫌色细胞瘤能产生糖蛋白激素(FSH、LH、TSH)的A和B亚单位。随着这方面的进一步研究，对无功能腺瘤的确切认识会逐步提高。

2.按来源分类 分为原发性和继发性

(1)原发性垂体瘤：是指垂体前叶、后叶、颅咽管上皮残余细胞及垂体间质(血管、滤泡、结缔组织等)处发生的肿瘤，即通常所说的“垂体瘤”，占绝大多数。

(2)继发性垂体瘤：是指远处癌瘤转移至垂体或周围的鞍旁组织(如下丘脑、松果体、脑膜等)发生的肿瘤侵入鞍内，多来自乳腺癌、肺癌和胃肠道恶性肿瘤。

3.按起源分类

(1)绝大多数是发生于垂体前叶的垂体腺瘤，即狭义上的垂体瘤。

(2)部分发生于垂体前后叶间的颅咽管上皮残余细胞的“鞍内型”颅咽管瘤。

(3)少数来源于后叶，如漏斗或神经胶质细胞瘤(垂体后叶瘤)和颗粒细胞或肌细胞瘤等。

4.按病理分类 分为增生、腺瘤和腺癌。一般光镜病理证实垂体瘤大多为良性腺瘤，少数为增生或腺癌。

5.按光镜分类 1892年Schoneman根据HE染色将垂体腺瘤分为嫌色、嗜酸性、嗜碱性及混合性垂体腺瘤。其中最多见的是嫌色细胞腺瘤，占75%～80%；其次是嗜酸性细胞腺瘤，占10%～15%，临床上表现为肢端肥大症和巨人症；嗜碱性细胞腺瘤是少见的，占3.5%～5.0%，临床表现为Cushing病；还有混合性(嗜酸及嗜碱的)垂体腺瘤。由于此分类法不能准确地反映其功能，故目前已逐步为功能分类所替代。

6.按分泌激素分类 分为单纯性、混合性及多激素腺瘤。

(1)单纯性腺瘤：是分泌某一种激素的细胞增殖，使某一激素增多，如生长激素、催乳素细胞腺瘤等来源于分泌相应激素的腺细胞。

(2)混合性腺瘤：是腺瘤内有两种或两种以上的分泌不同激素的细胞，如混合性生长激素和催乳素细胞腺瘤，生长激素和泌乳素存在于不同的细胞内。

(3)多激素腺瘤：是腺瘤细胞中含有两种或两种以上激素，甚至一个分泌颗粒内也可以有两种或两种以上的激素，占垂体腺瘤的10%～15%，其发生机制一般认为与瘤细胞的基因表达有关，临床可表现有肢端肥大、溢乳、Cushing征，少数有甲状腺功能亢进，性功能失调，但也有不少患者无内分泌失调的症状。

7.按大小分类 分为微腺瘤和大腺瘤。临床上一般将直径<10mm者称为微腺瘤，约占40%；直径≥10mm称为大腺瘤，约占60%。福岛考德根据CT、蝶鞍断层和其他神经放射学检查及临床症状将垂体瘤分为两型5级。

(1)局限型

①Ⅰ级(微腺瘤)：Ⅰa级：肿瘤直径≤5mm，蝶鞍大小正常，鞍结节角正常≥110°，CT、MRI很难查出；Ⅰb级：肿瘤直径≤10mm，蝶鞍大小正常，鞍结节角减小，鞍底有局限性骨质变薄、下凹双鞍底，病侧鞍底倾斜；CT可以发现肿物；此型仅有内分泌障碍症状。

②Ⅱ级：(鞍内型)肿瘤直径<10mm，位于鞍内或轻微向鞍上生长，蝶鞍扩大，不对称，鞍结节角≤90°。鞍底局限性变化明显，病侧鞍底下沉成双鞍底；CT扫描显示肿瘤位于鞍内，或扩展到鞍上池前部；临床可有内分泌症状，无视力、视野改变。

(2)侵蚀型

①Ⅲ级：(局限侵蚀型)肿瘤直径在2cm，向鞍上生长，蝶鞍扩大较著，鞍底骨质有局限性侵蚀破坏；CT扫描可见肿瘤扩展至视交叉池，第三脑室轻度抬高；临床有或无明显视觉障碍。

②Ⅳ级：(弥漫侵蚀型)肿瘤直径达4cm左右，向鞍上或蝶窦内生长，蝶鞍显著扩大，鞍壁骨质弥漫性破坏，呈幻影蝶鞍，第三脑室前下部明显抬高。

③Ⅴ级：(巨大腺瘤)肿瘤直径5cm，肿瘤除向鞍上或蝶窦生长外，并可向前、中、后颅窝及海绵窦生长，第三脑室室间孔阻塞，有脑积水。

8.按生物学行为分类 分侵袭性与非侵袭性。

(1)侵袭性垂体瘤：是指肿瘤生长超过垂体窝，并向颅底、海绵窦、副鼻窦、脑内浸润性生长，侵犯破坏周围硬脑膜及其组织。

(2)非侵袭性垂体瘤：呈膨胀性生长，主要表现为压迫和推移征象。

病理研究表明，约1/3腺瘤呈浸润性生长，以侵入包膜、鞍骨或蛛网膜下腔；而另2/3则呈膨胀性生长。肿瘤生长方式与组织类型无关，且不具有规律性。

9.单发和伴发 垂体瘤大多数单独存在，但也可与胰岛细胞肿瘤、甲状旁腺瘤等伴发称为多发性内分泌腺瘤(Wenner综合征)。

六、临床表现

(一)内分泌亢进征象

有分泌功能垂体瘤在早期即可出现。

1.PRL瘤 多见于20～40岁，女性患者显著多于男性，国外报道育龄妇女是男性的14.5倍。女性患者PRL微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3；绝经后妇女初诊时主要为大腺瘤。

(1)女性PRL腺瘤：主要以PRL增高雌激素减少所致闭经、泌乳、不孕为临床特征。月经失调和月经稀少是先于闭经的早期临床表现，PRL<60ng/ml即可出现。青春期前发生PRL瘤可引起发育延迟和月经初潮延迟，随后月经稀少最终闭经；青春期后发生PRL瘤表现为逐渐出现的继发性闭经，即早期为正常排卵性月经，随后发展为虽有排卵而黄体期缩短，进而出现无排卵月经，最后月经稀少，闭经。

①泌乳：PRL瘤患者30%～80%泌乳，当血PRL>200ng/ml时多有泌乳。可为自发的多乳汁溢出，更多的是挤压乳房时小量的触发泌乳；双侧或单侧持续或间断泌乳。

②不孕：PRL腺瘤目前已成为不孕症的最常见原因。已婚PRL瘤患者中1/3表现不孕。

③更年期症状：部分患者可因雌激素水平低，出现面部阵发性潮红，性情急躁，性欲减退或丧失，阴道干燥，性交困难。

(2)男性PRL瘤：并不少见。由于临床症状隐匿，早期诊断较为困难，往往发展至大腺瘤时才做出诊断。

①性功能减退：早期症状表现为性欲减退或丧失、阳痿、精子减少或无精。性欲减退的症状是缓慢和波动进行的，待患者意识到性功能减退而就诊时，CT或MRI检查证实腺瘤已较大。

②男性乳房发育、泌乳：男性PRL瘤患者泌乳的不到1/3，且多为少量自发性泌乳。

③男性不育：男性患者胡须少而且生长缓慢、阴毛减少、睾丸软小，应检查PRL水平。

2.GH腺瘤 由于GH分泌过多，早期数毫米微腺瘤即可致代谢紊乱，引起骨骼软组织和内脏过速生长等一系列变化。

①生长过度：儿童或青少年生长异常迅速，持续长高至骨骺闭合时身高达2m或以上者，尤其伴性腺发育不良，男性睾丸、阴茎幼稚，女性阴道、大阴唇发育差，乳房发育不良，应检查GH水平。

②肢端肥大：常是患者最早出现的临床表现，多见于30～50岁，患者自觉相貌有改变，手套、帽子、鞋子、戒指变小等。

3.ACTH腺瘤 任何年龄均可发病，以20～40岁居多。

(1)肥胖：是最常见的临床表现，占85%～96%。典型患者呈以躯干为主的向心性肥胖，满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫增厚和腹壁脂肪肥厚；也有某些患者表现为全身肥胖。多数患者体重增加，少数患者体重不增加，但也总有向心性肥胖和特征性的脸部征象。

(2)皮肤紫纹：发生率约占50%，多见于年轻患者，常见于腹部、大腿内侧、臀部；紫纹越宽、颜色越深诊断意义越大。

(3)多毛：见于65%～75%的女性患者，但程度一般不重，表现为眉毛浓黑，面颊毳毛增多，阴毛增多呈男性分布。

(4)高血压：75%～85%的患者有高血压，50%以上患者舒张压>100mmHg。

(5)精神症状：见于85%的患者。可表现为情感障碍(抑郁症、欣快)、注意力和理解力减退和自主神经功能障碍(失眠、性欲减退)等。

4.TSH腺瘤 罕见，不到垂体瘤的1%。临床表现为甲亢症状。

5.GnH腺瘤 很罕见，早期可无症状，发展逐渐表现为阳痿、闭经、性欲减退或丧失、睾丸萎缩、精子数目减少等。

(二)压迫症状

肿瘤向鞍外扩展压迫临近组织结构可引起压迫症状，这类症状最多见，往往为患者就医的主要原因。

1.头痛 垂体瘤早期约2/3患者有头痛，主要位于眶后、前额和双颞部，程度轻，持续性隐痛或间歇性发作。引起头痛的主要原因是鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。

2.视力、视野障碍 垂体腺瘤向鞍外生长压迫视神经和视交叉，可出现不同程度的视力减退、双颞侧视野缺损和眼底病变，严重者可双目失明。眼底检查可见神经色泽变淡，视神经乳头原发性萎缩。

3.肿瘤向外发展压迫或进入海绵窦 可使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ脑神经受累，造成一侧眼球运动障碍和突眼等症；肿瘤累及秦氏囊影响第Ⅴ脑神经可引起继发性三叉神经痛、面部麻木和感觉异常等；肿瘤破坏鞍底或蝶窦可有脑脊液鼻漏；肿瘤影响下丘脑可引起嗜睡、不规则发热、多食等，可有肥胖生殖无能症。

(三)垂体前叶功能减退的表现

垂体瘤患者的垂体激素分泌减少的表现一般较轻，进展较慢，直至腺体有3/4被毁坏后，临床上才出现明显的垂体前叶功能减退症状。但是，有时垂体激素分泌减少也可成为本病的突出表现，在儿童期尤为明显，表现为身材矮小和性发育不全。肿瘤还可影响到下丘脑及垂体后叶，血管加压素的合成和排泄障碍引起尿崩症。在出现垂体前叶功能减退症的垂体瘤患者中，性腺功能减退约见于3/4的患者，不出现严重的应激状态，肾上腺皮质功能通常可以维持正常，但由于垂体ACTH储备不足，在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退称之为肾上腺危象。

(四)垂体卒中

垂体瘤易发生瘤的出血称为垂体卒中，其发生率为5%～10%。垂体卒中起病急剧，表现为额部或一侧眶后剧痛，可放射至面部，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以动眼神经(第Ⅲ脑神经)受累最为多见，也可累及滑车神经(第Ⅳ脑神经)和面神经。有的患者出现急性垂体功能衰竭的表现。

(五)多发性内分泌病Ⅰ型

合并胰岛细胞瘤、甲状旁腺肿瘤和类癌瘤等称为多发性内分泌病Ⅰ型。

七、检查

(一)内分泌腺体功能检查

内分泌腺体功能检查是诊断垂体瘤的重要依据。

1.垂体激素基础值测定和动态试验 测定相应激素基值是早期诊断的重要佐证，一般应检查6种腺垂体激素水平(包括PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH等)，当某一激素水平有变化时应检测其靶腺或靶器官、组织激素的水平。肿瘤细胞的激素分泌呈自主性，除血循环激素水平升高外，在早期就开始有昼夜分泌节律紊乱的特点。由于腺垂体激素分泌的影响因素多，呈脉冲式释放，需多次测定，测定结果只作为筛选指标，有时需结合动态试验综合评价垂体内分泌功能状态。有人曾提到血PBL，200ng/ml有确诊PRL瘤的价值。

2.垂体前叶功能试验 功能性腺瘤应立足于本激素增高的基础上来鉴定增高的性质是否表达了瘤体的自主性。常用方法如下。

(1)PRL瘤：方法见表1-2。有研究认为TRH、MCP兴奋试验诊断敏感性较高，相当于血PIlL测定价值，其中MCP准确度略高于TRH；L-Dopa，溴隐亭抑制试验价值是有限的。

(2)GH瘤：方法见表1-3。

(3)TSH瘤：增高的TSH不受TBH兴奋，伴甲亢表现考虑本病，少见，一般不单独存在。

表1-2 PRL瘤常用诊断试验

表1-3 CH瘤常用诊断试验

(4)ACTH瘤：目前仍以地塞米松抑制试验为鉴别方法，小剂量时不被抑制，大剂量被抑制。国外已开展CRF(促肾上腺皮质激素释放激素)兴奋试验，方法：CRF100U giv，分别于0、30、60、90、120分钟采血测定ACTH或皮质醇，正常人30～60分钟上升1.5～3.0倍，ACTH瘤时，基值正常或升高，用药后多显示良好反应。

(5)GnH瘤：病例报道甚少，LRH(促性腺激素释放激素)、氯苯酪胺作用尚无定论。

(二)放射学检查

除了蝶鞍X线平片和薄层断层蝶鞍摄影外，CT和MRI的应用对垂体瘤的早期诊断有很大帮助。

1.蝶鞍X线平片 瘤体<5mm的微腺瘤蝶鞍可正常，但部分微腺瘤，特别是接近垂体表面的局限性小节，可使局部骨质变薄，正位像鞍底左右不对称，局限性凹陷，侧位像鞍底呈双边轮廓。GH腺瘤有的鞍底增厚，蝶鞍呈方凹型。本法简单、普及、价廉，不失为一项常规检查，也是决定进一步检查的基础，但结果正常不否定垂体瘤存在。

2.薄层断层蝶鞍摄影 采用间距2mm薄层断面，可发现鞍底有局部骨质吸收变薄，囊泡状膨出，鞍底倾斜，骨质破坏等微小改变，对早期诊断鞍内肿瘤帮助更大。蝶窦形态及其纵隔变异等情况亦比平片更清晰，但放射剂量偏大，对患者有一定危害。

3.蝶鞍区CT扫描 CT可显示肿瘤密度、大小、形态和发展方向，是目前诊断垂体瘤的主要方法。采用高分辨率CT直接增强，薄层1.5mm断面，做蝶鞍区冠状位扫描和矢状位重建及釉位检查，可提高微腺瘤的发现率。但对<5mm的微腺瘤CT增强其发现率仅30%。

4.MRI 垂体瘤的影像学检查宜首选MRI，其可发现直径大于3mm的垂体微腺瘤，而且可显示下丘脑结构，能更好地显示肿瘤及其与下丘脑组织的解剖关系，对于临床判断病变有肯定的价值。垂体微腺瘤典型表现为T低信号，T高信号，还可见垂体上缘膨凸，以冠状面显示最佳，但少数也有低或等T与T。MRI增强薄层断层扫描对<5mm微腺瘤发现率为50%～60%。但要了解蝶鞍区骨质改变不如X线和CT。

5.气脑和脑血管造影 有助于了解垂体肿瘤向鞍外和鞍旁生长范围。

6.放射性核素显像技术 应用于鞍区疾病的放射性核素显像技术发展迅速，如PET、铟-二乙烯三戊乙酸-奥曲肽扫描及碘-酪氨酸-奥曲肽扫描已开始用于临床垂体瘤的诊断。

八、诊断

详细病史询问和仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，各种垂体激素(GH、PRL、TSH等)及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断，最终诊断决定于病理检查。

九、诊断标准

George等提出的诊断TSH的垂体瘤的4项标准。

1.尽管甲状腺素浓度增高，而血清TSH浓度仍高于正常。

2.垂体瘤的存在。

3.肿瘤内促甲状腺素的验证。

4.切除垂体瘤，甲状腺功能亢进消失。

十、鉴别诊断

1.空泡蝶鞍综合征 由于蛛网膜下腔扩展深入鞍内，脑脊液也随之进入，可将垂体压扁，蝶鞍扩大。多数患者垂体功能正常或仅有轻度垂体功能受损，CT检查有助于鉴别。

2.鞍旁肿瘤 常见头疼及眼外神经受累，视野缺陷，鞍上肿瘤内分泌表现多出现在神经症状之后。

3.鞍内动脉瘤 头痛、呕吐，常见眼外神经受累症状，发生突然，常呈周期性。

4.原发甲状腺功能减退症 由于长期甲状腺功能低下，反馈性刺激TSH细胞增生，TSH分泌增多，可伴随蝶鞍增大，PRL亦可增加。测定血清T、T，浓度降低而TSH水平升高可明确诊断，垂体其他激素水平多正常。

5.原发性腺功能低下 由于长期性腺功能低下，反馈性刺激LH及FSH细胞增生，蝶鞍扩大。测定血清LH及FSH水平升高而靶腺激素水平降低有助于诊断。

6.颅咽管瘤 大部分位于鞍上压迫垂体柄而有垂体功能低下。部分在鞍内使蝶鞍变大直接挤压垂体，常合并下丘脑功能紊乱及尿崩症。完全位于鞍内者，病因诊断经手术病理检查才能证实。