老年急性肾衰竭

一、概述

急性肾衰竭(ARF)是老年人的常见病，并随着年龄的增长而增多。在解剖结构上，老年肾脏主要表现为肾小球总数减少，残余肾小球出现局灶性硬化以及肾小管的改变，如肾小管细胞数量的减少、憩室样改变增加、间质增多等。在70岁以上的老年人中其发病率为普通人群的3～5倍，属于有代表性的老年病。

二、病理生理

老年人泌尿系生理功能变化为：

1.肾血浆流量(RBF)减少，从20岁到80岁其减少幅度可达50%。

2.肾小球滤过率(GFR)下降，据统计老年人平均每年内生肌酐清除率可降低0.75ml·min·173m，但是许多研究发现该指标并非与年龄直接相关，而与高血压、高蛋白饮食、肾血管硬化、脂质代谢异常以及某些血管活性因子的改变(如一氧化氮合成减少)相关。

3.尿浓缩功能减退，在20～39岁年龄组中最大尿渗透压为1109mOsm/(kg·HO)，而60～79岁年龄组仅为882mOsm/(kg·HO)，这一变化可能与老年人享氏袢NaCl重吸收障碍、GFR下降、渴觉及液体摄入调节功能减退等因素有关，从而使容量过低和高钠血症的发生率在老年人群中明显增高。

4.尿稀释功能下降，致使老年人易出现水中毒和低钠血症。

5.潴钠功能减退，24小时尿钠和钠排泄分数均明显升高，可能与享氏袢升支粗段钠重吸收下降及醛固酮分泌障碍有关。

6.泌酸功能减退，肾脏缓冲能力下降。

7.肾素分泌减少，醛固酮合成降低等。尽管如此，在正常情况下老年肾脏仍能发挥足够的生理功能，排泄废物，维持机体水、电解质及酸碱平衡，但其应变能力有限，当机体出现系统性疾病、突发的血流动力学或血管内容量改变、毒性药物或其他损害时，老年肾脏可出现明显异常，引起ARF。

三、病因

1.老年脏器功能减退，代偿能力降低。

2.多合并血管硬化、高血压、糖尿病、痛风、心衰、恶性肿瘤等疾病，具有慢性损害的肾脏基础。

3.易患阻塞性尿路疾病。

4.不合理使用药物，导致肾毒性增加。

四、分类

1.肾前性ARF 肾前性ARF在老年人中发病率比年轻人高得多，这主要由于老年肾脏存在RBF和GFR下降等生理性改变，当肾灌注进一步减少时极易造成可逆性肾衰竭，但如能及时纠正肾血流动力学紊乱，绝大部分患者可恢复正常。引起老年人肾前性ARF常见原因包括：①体液丢失；②体内液体重新分布；③心输出量减少；④某些影响肾内血流动力学的药物使用不当。临床上老年人因体液丢失导致ARF最为常见，如呕吐、腹泻、失血、出汗过多、补液不足、滥用利尿剂及各种原因导致的脱水等。由于老年人肾脏浓缩和潴钠功能减退，又伴有渴觉中枢调节受损，故对上述因素极其易感。此外，低蛋白血症(多见于肾病综合征、肝硬化及营养不良)或严重组织损伤(如烧伤、胰腺炎)引起的体液自血管内向组织间隙重新分布同样可导致有效循环容量下降和ARF，这在老年人群中也很突出，若同时遭受手术操作或使用肾毒性药物则可使情况进一步恶化。近年来，因使用某些药物引起肾前性ARF在老年人中发病率逐渐上升，主要见于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和非甾体类消炎药(NSAID)。ACEI目前已广泛应用于高血压、充血性心力衰竭，心肌梗死、糖尿病肾病及众多慢性肾脏疾病的治疗。对于双侧肾血管病变或独肾伴肾血管硬化者，ACEI易导致肾脏灌注压急剧下降引起ARF，其发生率前者为6%～23%，后者为38%。扩容后中心静脉压上升、血肌酐显著下降、尿量及尿钠排出增加也可支持肾前性ARF的诊断。此外，老年人对于扩容治疗的反应也较慢。

2.肾性ARF 根据肾活检的资料，急性肾小管坏死(17%)、急性间质性肾炎(13%)、急性肾小球肾炎(其中急进性肾小球肾炎33%，其他肾炎19%)以及血管病变(16%)是引起老年人(60岁以上)肾性ARF最常见原因。

(1)急性肾小管坏死(ATN)：手术治疗后引起的ATN约占老年人ATN病例的1/3，术中及术后的低血压、体液丢失和心律失常均可导致肾脏血流动力学异常，引起ATN。术前及术后积极补液、营养支持和防治术后感染可显著降低老年人ATN的发生。此外，感染，尤其是革兰氏阴性菌引起的败血症、感染性休克也是造成老年人ATN的常见原因。老年人容易感染，临床上可以无发热，仅表现为乏力、纳差或意识模糊，因此应格外引起注意。对于有缺血性心脏病、慢性肺病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑血管疾病、慢性肾衰竭及慢性肝病的老年患者，感染、心律失常、失血性休克、急性心肌梗死等因素均可诱发多脏器衰竭，预后差，若并发ARF则死亡率高达80%以上，故预防显得格外重要。肾毒性ATN在老年人中的发生率也不低。各种抗生素，尤其是氨基糖甙类抗生素应用不当可引起医源性ATN，年龄是重要的危险因素，因老年人肾脏功能减退，若合并原有肾脏损害、容量不足或过量使用则极易发生。另外，老年人也是出现造影剂肾毒性的高危人群。一项前瞻性临床研究表明，在接受心导管检查的183例老年(70岁以上)患者中，11%出现血肌酐升高，其病程与年轻人相同，可自行恢复。原有肾脏病变、血管疾病、容量不足或糖尿病可促进ARF的发生，因此对这类老年患者应尽量避免使用造影剂。补充盐水或应用钙通道阻滞剂可能具有预防作用。

(2)急性间质性肾炎(AIN)：药物过敏是引起AIN的最常见原因，NSAID相关性AIN在老年人群中尤其明显，尽早肾穿刺确诊和开始激素治疗可使肾功能很快恢复。

(3)急性肾小球肾炎：与普通人群不同，急性肾小球肾炎是引起老年人ARF的主要原因，其中感染后急性肾炎可表现为高血压(82%)、水肿(73%)、呼吸困难及肺充血(41%)和少尿(75%)，应与充血性心衰鉴别，其预后与年轻患者相同；而急进性肾小球肾炎(RPGN)是老年ARF中最为常见的，且预后不佳。有人比较了积极免疫抑制治疗对年轻人和老年人RPGN的影响，结果发现治疗对于肾功能均具有保护作用，但老年人死亡的相对危险性仍是年轻人的5.3倍。尽早肾穿刺和开始激素、细胞毒药物的冲击治疗可以用于老年RPGN患者，但最佳方案仍待探讨。

(4)血管病变：老年人中最常见的因肾血管病变而引起ARF是继发于ACEI的应用。肾动脉栓塞致ARF不多见，通常还伴有血管硬化、房颤或心梗，预后很差。近来一些大样本的临床研究发现，粥样斑块栓塞性肾脏病变在老年人中的发病率比想像中的高，患者1～4周内可出现ARF，并进展至终末期肾衰。目前尚缺乏治疗手段，应避免侵袭性血管内操作。此外，肾脏血管炎也是引起老年人ARF的重要原因，但患者临床表现多无特征性，激素和细胞毒药物可明显改善预后。

(5)系统性血管炎肾损害。

3.肾后性ARF 尿路梗阻是引起老年人ARF非常重要的因素之一，有报道70岁以上老年人7.9%可出现肾后性ARF。前列腺增生或肿瘤、腹膜后或骨盆肿瘤以及膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、直肠癌等均是引起老年人梗阻性ARF的常见原因。在男性患者中，良性前列腺增生最多见，50岁男性约50%发病，90岁可高达90%。其中少部分患者可出现严重的梗阻性ARF，有些呈不可逆进展，有些能很好恢复。对于此类ARF，及时解除梗阻可使肾功能改善，甚至完全恢复。超声波及Ｘ线、CT等影像学检查均有助于诊断。

五、临床表现

典型表现为临床少尿期或无尿期、多尿期、恢复期。但老年人ARF的常见病因与年轻人有所不同，其临床表现不一定典型，如少尿期较长、多尿期尿量不多等；ARF本身症状可以不明显，而以肾外改变为主，如高血压、心力衰竭、脑血管意外甚至多脏器功能衰竭等；且对治疗反应慢，肾功能恢复时间长，预后较差。

六、诊断

同急性肾衰竭，但因老年人多存在肌肉萎缩，血肌酐的上升情况不能确切反映肾功能损害程度；肾小管功能的指标也与年龄相关，因此评价实验室指标时应注意适当放宽。

最近一项多中心前瞻性纵向研究结果发现，80岁以上患者ARF的发病率是普通人群的5倍；他们较少发生ATN，较多发生梗阻性ARF；但其血肌酐的演变和死亡率与其他年龄组相似，年龄对死亡率的影响无统计学差异。因此作者认为年龄超过80岁是发生ARF的高危因素，但年龄并不是决定预后的关键。但也有学者观察到年龄对预后的不良影响。目前对此仍有争议。可以认为老年人ARF的预后较年轻人差是众多因素共同作用的结果，年龄不能作为独立的因素决定治疗方案和预后，对于老年患者不应放弃积极的治疗。

参考文献

1 王海燕．肾脏学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997

2 叶任高．内科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2000

3 卢建雄，李翊锐，李国颖．老年人尿路感染的细菌分布及耐药性．中国抗感染化疗杂志，2004，4(1)：40～42