肾梗阻性疾病

一、概述

梗阻性肾病(Obstructive nephropathy)是由于泌尿道结构和(或)功能改变，阻碍了尿液的排出，最终导致肾衰竭的一种疾病。本病可以急性发生，也可慢性发生，病变常为单侧性，但不少情况也可以是双侧性，尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时，一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。据美国肾脏病协会统计此病发病率在男性泌尿道疾病中居第4位，在女性中占第6位，由梗阻性肾病所导致的肾衰竭占终末期肾病(ESRD)的2%。本病发病年龄呈双峰特点，儿童和老人高发，成年人低发。原发病在儿童以先天性泌尿系统畸形常见，如先天性膀胱颈痉挛、膀胱输尿管反流、肾盂输尿管畸形、肾血管畸形等。成人则以泌尿系统结石多见。老年患者又以男性居多，这与该人群中前列腺疾病及肿瘤发病率明显增高有关。

二、病因

造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻以及输尿管壁障碍所致两大类。结石为腔内梗阻最常见原因，可发生在输尿管任何一处，但以自然转折或狭窄处最多，也可在肾内的小管腔内。肾内结石多由许多代谢障碍疾病引起，常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药等。多发性骨髓瘤中部分病例中含有大量本—周蛋白可以沉着于肾小管造成阻塞。部分肾乳头坏死病例坏死的组织可以脱落造成梗阻。此外泌尿系统出血形成血块也可能阻塞尿路，后二者情况大多以在肾外为主。

输尿管壁本身障碍有功能性及解剖性异常两大类。前者在输管常因运行肌不能正常运行而致，可因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍，致使尿液不能正常下行。在输尿管盆腔交界处较多，在小儿大多是双侧性，左侧肾常较严重，因此表现常较突出。另一组为输尿管膀胱交界处障碍为主，也以男性为多，大多为单侧性。上述两种情况中大多纵行肌纤维缺乏而环状肌相对正常，既往曾有人认为其机理与巨肠症相似，而目前大多数人认为二者机理并不相同。由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。

膀胱功能障碍导致尿路梗阻的原因大多为神经病源性，可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起。后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或帕金森病等。

尿路以外造成梗阻常因生殖系统、肋肠系统，以及血管或后腹膜其他病变引起。前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因；女性则很多因子宫、卵巢等病变引起。克隆氏病或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻。腹膜后病变可因炎症、肿瘤(原发或转移等)引起。

三、病理生理

1.输尿管内压力上升 一般出现较快，如果尿量较多者则上升更快。管腔内压力过高可促使管腔扩张，蠕动加强。如果梗阻较轻，则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服，正常输尿管腔内压力为0.8～1.33kPa(6～10mmHg)。明显梗阻时该压力有时可达到5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。许多由先天性障碍所致的梗阻病例，平时输尿管腔内压力虽然偏高，但常仍可维持在一定稳定范围内。一旦出现急性新发生梗阻，可以使腔内压明显上升，引起明显肾功能障碍。

2.肾血流动力学改变 急性双侧性梗阻肾血流量在动物试验中可观察到先有短暂上升，但之后(约1小时后)即减少，肾小球滤过率下降，这是由于肾小管腔内压力上升后，直接对抗了肾小球内滤过压而致。慢性双侧性梗阻一般肾血浆流量仍可保持一定水平，为正常的60%～70%，这时虽然小管内液体不能通过输尿管等路而排出，但肾小管仍能将许多滤过的液体重新吸收，因此GFR不致于完全到零。单侧梗阻对肾血流动力学影响也视发生快慢而定。急性、慢性GFR下降，近端肾小管压力可以正常，RPF改变可以不十分明显，加上对侧RPF可能可以代偿性上升。慢性发生的单侧输尿管梗阻一般输尿管内压力不如急性者为高，近端肾小管内压力一般反而下降，约为正常的30%左右；RPF因为慢性梗阻，各种代偿机理多动员尽，因此一般反而下降，其程度大约为40%左右。

3.肾小管功能 如果梗阻仅是部分而非完全性，则主要有远端肾小管功能障碍异常出现，表现为肾脏对尿液浓缩功能障碍，少数病例浓液功能障碍可以甚为明显。这主要由于部分梗阻后在未梗阻的肾髓质部位血流增加、而将形成肾髓质间质的高渗透梯度；另外过高的小管内压，可以影响亨氏袢上升支厚段，特别是使髓交界处肾单位该部的NaCl转运，影响了逆流倍增效应的进行；再者由于集合小管受压力影响，该处细胞对血管加压素反应失常也是其机理，部分病例还可以表现为钠盐重吸收障碍而表现为失盐。小管酸化功能在梗阻较长期的病例也可出现，表现尿pH值偏高以及代谢性酸中毒。

4.梗阻解除以后肾功能可出现下列改变

(1)GFR及RBF：RPF在梗阻解除后大多可渐渐上升，但因为血液大多重新分布到髓质，所以真正上升并不多，有的甚至还较原来减少。有人认为此时肾组织常分泌较多血栓素A，后者使皮质部血流量明显减少。而GFR则大多在相当时间内仍不变，以后部分病例可以略为上升。在动物实验中观察发现在完全梗阻较长时间后，一般即使梗阻解除后，GFR需历时2～6月才能恢复到极限。绝大多数并不能完全恢复，大部分仅恢复到原先50%左右。

(2)肾小管功能：浓缩功能异常一般可以持续甚久，动物微穿刺实验中发现此时近端肾小管、亨氏袢以及远端肾小管对水重吸收均减少。不少实验证实远端部位肾小管有cAMP立生障碍；对PTH反应障碍；泌H及HCO重吸收障碍；Na—K—ATP酶、Mg—ATP酶障碍；ATP产生障碍；以及葡萄糖氧化，糖原新生等许多代谢障碍。

四、病理改变

早期主要为肾小管管腔扩张，以集合小管及其他远端小管为主。其原因主要是管腔内压力增高而致。随着时间的延长，肾小管上皮细胞变为扁平并渐萎缩，病变由远端部分肾小管渐渐迁延到近端肾小管。肾小球在早期病变不明显，鲍曼囊可以扩张，以及肾小球周围渐渐出现炎症细胞浸润，纤维化形成。随着病变时间继续延长，肾脏病变变得较为复杂，小管间质慢性炎症细胞浸润可以更明显，小球部分可以完全榻陷，以及硬化样改变，肾血管也可产生类似改变。晚期因为有高血压等等许多因素参与，肾脏病理有时与其他慢性肾小球肾炎所诱至的病变很难区别。但由于本病大部分情况下两侧病变并不一致，因此可以作为病因诊断的依据。

五、分类

梗阻性肾病的分类方法很多，按尿路梗阻原因分为先天性和后天性梗阻；根据梗阻时间可分为急性和慢性梗阻；根据梗阻程度不同可分为部分和完全性梗阻；按梗阻性质可分为机械性和功能性梗阻；按梗阻部位可分为上尿路和下尿路梗阻。输尿管膀胱开口以上梗阻为上尿路梗阻，可直接影响肾脏，使肾盂积水，肾功能损害发展较快；膀胱及其以下梗阻为下尿路梗阻，因有膀胱缓冲作用，发展较慢，但最终双侧肾脏均受损害。

六、临床表现

梗阻性肾病表现形式多样，轻者可无症状，重症可表现为急、慢性肾衰竭，此与梗阻部位、程度和时间有关。梗阻部位越高，出现肾损害时间越早，持续时间越长，肾损害程度越重。继发感染会加速加重肾损害。上尿路感染症状常不明显，有时为感染、肾功能不全的局部症状所掩盖，虽然梗阻最终均引起肾积水，但常至腹部出现肿物、血尿始来就医或因其他疾病体检时才被偶然发现。下尿路梗阻症状则较突出，多出现排尿不畅，如排尿无力、尿线变细、尿不尽感等，有时甚至出现充盈性尿失禁或急性尿潴留。

1.排尿障碍 双侧完全性梗阻可以造成无尿，但大部分本病患者梗阻并不十分完全，因此多呈多尿。在继续发作的病例有时可呈现发作时无尿、发作间期多尿的表现。在感染原因所致的梗阻病例，可能出现膀胱刺激症状，由膀胱颈部阻塞引起者(例如前列腺肥大)则可有尿潴留表现。

2.反复发作的尿频、尿急和尿痛 幼儿膀胱反流感染并发率达25%以上。原因不明的反复尿路感染或感染经抗生素治疗无效，均应进行泌尿系统全面检查，以除外尿路梗阻性疾病。

3.腹部和腰部疼痛 疼痛轻重取决于肾内压力增长的速度，与肾盂扩张程度无关。

4.肿块 先天性肾盂输尿管连接处梗阻发展缓慢，最后腹部出现肿块，是儿童腹部肿物最常见原因。尿路梗阻致肾积水、尿潴留时均可触及肿块，也可于上下腹部同时出现肿块。

5.不明原因肾功能减退。

6.肾小管功能减退 尿浓缩功能减退，呈肾性尿崩症。

7.高血压 单侧急性梗阻者由于肾素增多可引起高血压，一般血压仅轻度升高，仅少数患者高血压需要切除病肾。双侧肾积水患者高血压发病率较高，多由于水钠潴留所致。

8.血尿 小儿剧烈活动后有时可出现一过性血尿。

9.红细胞增多症 主要由于肾盂积水刺激促红细胞生成激素分泌过多而致。在外科手术纠正梗阻后过高的血球压积可以下降，但临床上少见。

10.酸中毒 主要因为影响肾小管对H的分泌而致，部分病例可合并有血钾过高。

七、实验室检查

1.尿液检查 一般无大量蛋白，肾小管管型在肾积水患者尿中也不常见；镜下血尿提示肾脏或膀胱感染、肿瘤和结石；尿中也可能找到脓细胞或细菌。

2.血常规检查 并发尿路感染或双侧尿路梗阻晚期(尿毒症期)可出现贫血；急性感染期白细胞增多，慢性感染期白细胞计数无明显变化。

3.特殊生化检查 尿中视黄醇结合蛋白、微量清蛋白、转铁蛋白及β—微球蛋白增高见于肾小管功能损害。

4.血生化检查 血尿素与肌酐比明显高于正常，为10∶1。

5.尿液诊断标准 尿路梗阻和急性肾小管坏死诊断标准一样：尿钠水平增加，尿液渗透压降低，尿液与血肌酐比率降低；如梗阻非常急且不伴肾衰竭，尿液指标可能与肾前性氮质血症尿液指标相似：低尿钠，尿液渗透压增高。单侧肾积水时，由于对侧肾功能代偿，临床上难发现异常。

八、影像学检查

1.超声 B超是诊断尿路梗阻性疾病首选方法，可清楚显示肾脏大小、肾实质、肾盂及输尿管状态及梗阻部位，不受肾功能和造影剂过敏限制，对梗阻性肾积水诊断敏感性极高。在胎儿泌尿系统畸形形成尿路梗阻时，孕妇无临床症状，超声是产前提供诊断依据可靠而又安全检查方法。肾盂分离值大小对判断胎儿泌尿系统有无梗阻畸形有较大参考价值。此外，羊水过少也提示胎儿可能有尿路梗阻性疾病。

2.静脉尿路造影 对轻中度积水者多数能显示出肾盏扩张影像。当有重度肾积水时，可因肾功能丧失而不显影。

3.排泄性膀胱尿道造影 主要是用于下尿路的病变，如输尿管囊肿、尿道瓣膜、尿道狭窄及确诊膀胱输尿管反流。

4.放射性核素 根据肾盂肾盏扩张、输尿管扩张显影确定梗阻部位，同时判定患肾功能，尤其对巨大肾积水在静脉肾盂造影不显像时，不能表示患肾无功能。放射性核素检查优越性明显，为决定保留患肾还是切除患肾提供有力依据，并对术后了解患肾功能恢复情况有重要意义。而利尿性肾图可用于区分判断机械性和非机械性梗阻。

5.肾盂压力测定 主要用于对上尿路梗阻的诊断，判断上尿路梗阻术后输尿管的通畅情况。

6.MRI 正常情况下MRI可显示肾实质的皮髓质界限清晰，但肾内集合系统和输尿管不易显示，当存在先天性肾积水、先天性巨输尿管或输尿管反流而发生肾盂肾盏扩张、输尿管扩张时，MRI可清晰显示其形态，并可更具所显示尿路形态，判定梗阻部位，做出明确诊断，根据肾实质厚薄，皮髓质是否界限清晰等判定肾脏受损程度。

九、诊断

首先确定有无梗阻及积水病因、病变部位、程度、有无感染和肾功能损害情况。若单纯尿路感染不能被药物控制或反复发作，就有可能存在尿路梗阻、异物、膀胱输尿管反流等原因；经过全面系统检查确定有肾病存在，影像学见双肾缩小或不等大，病变在肾两极明显呈桑椹样改变，诊断基本可确立。

参考文献

1 王海燕．肾脏病学．第2版．北京：人民卫生出版社，1996

2 叶任高等．临床肾脏病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2007