急性肾小管坏死

一、概述

急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)是由多种病因引起的以ARF为表现的威胁人们生命的疾病。ATN为ARF最常见病因。它是由各种病因引起肾缺血和(或)肾中毒损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调。预后与原发病、年龄、诊治早晚、是否合并多脏器衰竭等因素有关。部分病因引起ATN是可以预防的，多数为可逆性，经及时治疗，肾功能可在数周或数月内完全恢复。

二、病因

引起ATN的病因很多，可见于临床各科患者，主要在内、外、妇产、儿科及烧伤科发生。分为急性肾缺血和急性肾中毒两大类。但血管内溶血和某些感染引起者亦不少见。有时肾缺血和肾中毒因素可同时存在。

1.缺血性ATN的原因

(1)细胞外液的丢失：可见于失血性休克、消化道丢失、大面积烧伤、利尿剂过量等。

(2)有效血容量减少：可见于肾病综合征、充血性心衰、心包填塞、严重肺栓塞、门脉高压等。

(3)急性毛细血管通道性增高：可见于败血症休克、过敏性休克等。

(4)肾内血管收缩：可见于肝肾综合征、NSAIDS、肌球蛋白尿等。

(5)血管病变：可见于主动脉或肾动脉血栓形成、血栓性微血管病、妊娠毒血症等。

2.中毒性ATN的原因

(1)药物：氨基糖甙类抗生素、头孢菌素、两性霉素B、环孢素A、FK506、葡聚糖(右旋糖酐)、ACEI类药物等。

(2)含碘造影剂。

(3)抗肿瘤化疗。

(4)肿瘤细胞溶解综合征。

(5)毒物及毒素：有机溶剂、重金属、、生物毒素(蛇毒等)、海洛因、安非他命、除草剂(Paraquat等)。

3.溶血 可见于血型不合输血、G6PD酶缺乏、体外循环等。

三、发病机理

ATN主要是由肾脏缺血和中毒引起，其发病机理是多环节的，肾血流动力学改变和急性肾小管损害等为主要因素。近年来由于细胞和分子生物学的研究进展，对ATN的认识进一步深入。

1.肾血流动力学改变 肾血流动力学改变在ATN早期已起主导作用，且常常是始动因素。在出血性休克或严重血容量不足时，由于神经和体液的调节，全身血液重新分配，肾动脉收缩，肾血流量可明显减少，肾灌注压力降低和肾小球入球小动脉明显收缩，造成肾皮质缺血和ATN的发生。有时在大出血引起急性缺血性ATN的早期，虽经迅速补充血容量，肾血流量恢复，但肾小球滤过率，GFR仍不恢复，说明在ATN早期，就存在肾内血流动力学改变和肾血流分布异常。这些肾血流动力学异常的病理生理基础考虑与下列各因素有关：①肾神经的作用；②肾组织内肾素—血管紧张素的作用；③肾内前列腺素的作用；④内皮细胞源性收缩及舒张因子在ATN中的作用；⑤肾髓质淤血。

2.急性肾小管损害学说

(1)肾小管阻塞学说：毒素等可直接损害肾小管上皮细胞，其病变均匀分布，以近端小管为主。坏死的肾小管上皮细胞及脱落上皮细胞和微绒毛碎屑、细胞管型或血红蛋白、肌红蛋白等阻塞肾小管，导致阻塞部近端小管腔内压升高，继使肾小球囊内压力升高，当后者压力与胶体渗透压之和接近或等于肾小球毛细管内压时，遂引起肾小球滤过停止。组织学和超微结构研究表明，ATN时均有肾小管上皮细胞缺失，并见部分修复区，尿中可见脱落的肾小管上皮细胞，脱落的肾小管上皮细胞多数形态完整并有存活能力。研究表明肾小管上皮细胞从基膜上脱落，是由肾小管相邻上皮细胞之间以及细胞与基底膜之间黏附力受损。已知肾小管上皮细胞黏附分子家族中以整合素对ATN的发生影响最大。整合素能介导细胞与细胞和细胞与基质的黏附，并维持肾小管结构的完整性。在肾小管上皮细胞损伤中细胞黏附性的变化表现在：①细胞骨架蛋白溶解变短，从细胞周围移向核周并结合成束状，细胞失去骨架而皱缩，导致肾小管上皮细胞从基膜上脱落。②整合素向管腔面重新分布的异常，使基底面分布相对少且失去细胞内结合位点，以致使上皮细胞脱落。整合素在损伤细胞表面的过度表达可能增高小管腔中细胞与细胞的黏附，促进阻塞小管腔的细胞团块形成。③基质蛋白的减少影响肾小管上皮细胞的黏附性，亦可能与肾小管上皮细胞的脱落和损伤后的修复有关。

(2)返漏学说：指肾小管上皮损伤后坏死、脱落，肾小管壁出现缺损和剥脱区，小管管腔可与肾间质直接相通，致使小管腔中原尿液反流扩散到肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血，使GFR更降低。有学者在实验性ATN中观察到仅在严重肾小管坏死时才遇到肾小管原液有反漏现象。其他实验也证明肾血流量与GFR下降可先于肾小管液回漏，说明后者不是ATN起病始动因素。但ATN时肾间质水肿程度严重是疾病发展的一个重要因素。

(3)管—球反馈机理：ATN时受损肾小管重吸收钠、氯等明显减少，使达到致密斑处的小管液内钠、氯浓度升高，促使肾素—血管紧张素作用于入球小动脉，肾血管阻力增加，肾血流量减少，GFR明显下降。此外，肾小管血供明显减少，使肾内前列环素释放到皮质内减少，肾血流量与GFR进一步降低。

3.肾缺血—再灌注性细胞损伤

(1)反应性氧代谢产物损伤：缺血、缺氧后，使肾组织中次黄嘌呤大，当缺血再灌注后，有充分的O供应，在次黄嘌呤酶给黄嘌呤氧化酶存在时，即产生超氧阴离子、羟自由基、过氧化氢以及单线氧。超氧阴离子、羟自由基参与肾皮质损伤，使线粒体膜脂质过氧化，膜通透性增加，损伤氧化磷酸化过程，使线粒体功能丧失，能量供应下降，发生ATN。超氧化物歧化酶(SOD)能保护髓质集合管再灌注后的损伤。

(2)细胞内钙离子增加：动物试验表明，缺血引起的小鼠肾小管损伤，细胞内游离Ca浓度升高先于细胞膜的损伤。研究发现，肾血流量急剧降低时，ATP生成障碍并迅速消耗，细胞膜上的钙泵功能障碍，不能逐出细胞内Ca；肾缺血时细胞内外H、Na、Ca交换增加，又使细胞外Ca进入胞内；细胞膜通透性增加。缺血性ATN时，血中去甲肾上腺素、血管加压素、ATⅡ水平增高，这些收缩血管物质通过增加胞浆中Ca促进血管平滑肌和肾小球系膜细胞收缩，使GFR下降。由于细胞内Ca浓度增高，细胞内空泡形成，线粒体肿胀，细胞核固缩，细胞从基底膜脱离，导致肾小管阻塞。钙活化细胞膜磷脂酶A，破坏细胞膜、线粒体膜和细胞骨架，最终导致细胞死亡。血流再灌注时，磷脂酶A使花生四烯酸在环氧化酶和脂氧化酶作用下分别生成白三烯和前列腺素(PG)与血栓素(TXA，加重肾小管的损伤。

(3)内皮素：内皮素(ET)有4种，其中ET—1血管收缩作用最强，对入球小动脉和出球小动脉均有收缩作用。在肾小球内皮细胞内和肾小管细胞内均有ET，在肾小球系膜细胞和血管处有ET受体存在。研究发现，ATN时血浆ET水平下降；ATN时肾组织内ET升高，当注射ET抗体时GFR改善；在缺氧、低灌注情况下，肾、心细胞膜ET结合明显增加。

4.细胞因子在ATN中的作用

(1)一氧化氮(NO)：离体试验表明，缺血鼠肾小管损伤时NO活性及其水平增加。NO可抑制血小板聚集及对胶原的黏附作用，正常情况下可保持血管畅通。在血管内皮损伤时，ATN早期NO使血管扩张，改善缺氧状态，对机体有利。在休克和ARF晚期，NO使血压顽固降低，休克加重，使ATN恶化。

(2)心钠素(ANP)：ANP对ATN发病机理有两方面影响，当血浆ANP水平减少时，导致肾小球灌注下降及肾小管阻塞；当给ATN动物输入ANP时，则使入球小动脉扩张，肾脏血浆流量(RPF)和GFR增加。动物实验提示，ANP可以预防缺血性肾损伤，有效地保护缺血后再灌注的肾功能。

(3)生长因子：近年来大量研究证明细胞因子参与ARF的发病与恢复过程，如IL—1、IL—6、IL—8、G—CSF、GM—CSF、TNF—α等，这些生长因子通过自分泌、旁分泌或内分泌途径作用于肾小管上皮细胞，产生相应的生理效应。

(4)黏附分子：在缺血的肾脏组织内可发现中性粒细胞浸润，其通过趋化、黏附作用黏附在血管上皮并释放氧自由基、弹性蛋白酶等。试验表明，上皮细胞间的黏附分子(ICAM—1)可以促进中性白细胞对上皮细胞的黏附，应用ICAM—1单克隆抗体对缺血性ATN有保护作用。

5.弥散性血管内凝血(DIC) 败血症、严重感染、流行性出血热、休克、产后出血、胰腺炎和烧伤等原因引起ATN，常有弥漫性微血管损害。血小板和纤维蛋白沉积在损伤的肾血管内膜，引起血管阻塞或血流不畅，红细胞流经受损的血管时易发生变形、破碎、溶解，导致微血管内溶血，血小板凝集性增加和血管痉挛收缩尚可能因肾缺血时前列腺环素减少有关。上述各种病因常易激活凝血途径并抑制纤维蛋白溶解，造成微血管血栓形成。一般认为DIC是一种危重情况。它可作为ATN的成因，但也可在ATN病程进展中出现，可造成或加重双侧肾皮质坏死。在无并发症的ATN中罕见DIC发生，因此DIC不能作为ATN的普遍发病机理。

四、病理

由于病因及病情轻重不同，病理表现亦有差异。

1.光镜 肾小球损害不明显，部分肾小球毛细血管淤血、血栓、萎陷。肾间质不同程度水肿伴淋巴、浆细胞浸润。肾小管上皮细胞脱落、坏死，肾小管管腔扩张。细胞碎片和管型阻塞近端、远端小管和集合管。坏死的肾小管上皮细胞1周左右开始再生，2周左右复原，再生细胞初始呈立方形或低圆柱形，以后逐渐增高，坏死部位常出现钙化。

2.电镜 肾小管上皮细胞改变轻者线粒体肿胀，线粒体嵴消失甚至线粒体膜破裂，并无增多的初级溶酶体和次级溶酶体及吞噬空泡。上皮细胞腔面的微绒毛断裂及脱落。重者各种细胞器崩解，呈现完全坏死及溶解状态。

五、临床表现

ATN病因不一，起始表现也不同，一般起病多较急骤，全身症状明显。根据临床表现和病程的共同规律，一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

(一)少尿或无尿期

1.尿量减少 尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于400ml者称为少尿，少于50ml者称为无尿。ATN患者罕见完全无尿，持续无尿者预后较差，并应除外肾外梗阻和双侧肾皮质坏死。由于致病原因不同，病情轻重不一，少尿持续时间不一致。一般为1～3周，但少数病例少尿可持续3个月以上。一般认为肾中毒者持续时间短，而缺血性者持续时间较长。若少尿持续8～12周以上应重新考虑ATN的诊断，有可能存在肾皮质坏死、原有肾疾患或肾乳头坏死等。对少尿期延长者应注意体液潴留、充血性心力衰竭、高钾血症、高血压以及各种并发症的发生。

非少尿型ATN，指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在500ml以上，甚至1000～2000ml。非少尿型的发生率近年来有增加趋势，高达30%～60%。其原因与人们对这一类型认识的提高和利尿剂如呋塞米、甘露醇等的早期应用有关。一般认为，非少尿型虽较少尿型病情轻，住院日数短，需透析治疗百分比低，上消化道出血等并发症少，但高钾血症发生率与少尿型引起者相近，非少尿型的病死率仍可高达26%。故在治疗上仍不能忽视任何环节。

2.进行性氮质血症 由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，致使排出氮质和其他代谢废物减少，血清肌酐和尿素不断升高，其升高速度与体内蛋白分解状态有关。在无并发症且治疗正确的病例，每日血尿素氮上升速度较慢，为3.6～7.1mmol/L(10～20mg/ml)，血清肌酐浓度上升仅为44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/ml)，但在高分解状态时，如伴广泛组织创伤、败血症等，每日尿素氮可升高10.1mmol/L(30mg/ml)或以上，血清肌酐每日升高176.8μmol/L(2mg/ml)或以上。促进蛋白分解亢进的因素尚有热量供给不足、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染发热、应用肾上腺皮质激素等。

3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常

(1)水过多：见于水分控制不严格，摄入量或补液量过多，出水量如呕吐、出汗、伤口渗液量等估计不准确以及液量补充时忽略计算内生水。随少尿期延长，易发生水过多，表现为稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿等。

(2)高钾血症：正常人摄入钾盐90%从肾脏排泄，ATN少尿期由于尿液排钾减少，若同时体内存在高分解状态，如挤压伤时肌肉坏死、血肿和感染等，热量摄入不足所致体内蛋白分解、释放出钾离子，酸中毒时细胞内钾转移至细胞外，有时可在几小时内发生严重高钾血症。若患者未能被及时诊断，摄入含钾较多的食物或饮料，静脉内滴注大剂量青霉素钾盐(每100万单位青霉素钾盐含钾1.6mmol)；大出血时输入大量库存血(库存10日血液每升含钾可达22mmol)；亦可引起或加重高钾血症。一般在无并发症内科病因ATN每日血钾上升不到0.5mmol/L。高钾血症有时表现隐匿，可无特征性临床表现，或出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常、心率减慢，严重者出现神经系统症状，如恐惧、烦躁、意识淡漠，直到后期出现窦室或房室传导阻滞、窦性静止、室内传导阻滞甚至心室颤动。高钾血症的心电图改变可先于高钾临床表现。故心电图监护高钾血症对心肌的影响甚为重要。高钾血症是少尿期患者常见的死因之一，早期透析可预防其发生。但严重肌肉组织坏死仍可出现持续性高钾血症。

(3)代谢性酸中毒：正常人每日固定酸代谢产物为50～100mmol，其中20%与碳酸氢根离子结合，80%由肾脏排泄。急性肾衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等，致使每日血碳酸氢根浓度有不同程度下降；在高分解状态时降低更多更快。内源性固定酸大部分来自蛋白分解，少部分来自糖和脂肪氧化。磷酸根和其他有机阴离子均释放和堆积在体液中，导致本病患者阴离子间隙增高，少尿持续病例若代谢性酸中毒未能充分纠正，体内肌肉分解较快。此外，酸中毒尚可降低心室颤动阈值，出现异位心律。高钾血症、严重酸中毒和低钙、低钠血症是急肾衰的严重病况，在已接受透析治疗的病例虽已较少见，但部分病例在透析间期仍需药物纠正代谢性酸中毒。

(4)低钙血症、高磷血症：ATN时低钙和高磷血症不如慢性肾衰竭时表现突出，但有报道尿2日后即可发生低钙血症。由于常同时伴有酸中毒，使细胞外钙离子游离增多，故多不发生低钙常见的临床表现。低钙血症多由于高磷血症引起，正常人摄入的磷酸盐60%～80%经尿液排出。ATN少尿期常有轻度血磷升高，但若有明显代谢性酸中毒，高磷血症亦较突出，但罕见明显升高。酸中毒纠正后，血磷可有一定程度下降，此时若持续接受全静脉营养治疗的病例应注意低磷血症发生。

(5)低钠血症和低氯血症：两者多同时存在。低钠血症原因可由于水过多导致稀释性低钠血症，因灼伤或呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致，或对大剂量速尿尚有反应的非少尿型患者出现失钠性低钠血症。严重低钠血症可致血渗透浓度降低，导致水分向细胞内渗透，出现细胞水肿，表现急性脑水肿症状，并加重酸中毒，临床上表现疲乏、软弱、嗜睡或意识障碍、定向力消失甚至低渗昏迷等。低氯血症常见于呕吐、腹泻或非少尿型用大量袢利尿剂，出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。

(6)高镁血症：正常人摄入的镁60%由粪便排泄，40%从尿液中排泄。由于镁和钾离子均为细胞内主要阳离子，因此ATN时血钾与血镁浓度常平行上升，在肌肉损伤时高镁血症较为突出。镁离子对中枢神经系统有抑制作用，严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制，应予警惕。高镁血症的心电图改变亦可表现P—R间期延长和QRS波增宽。当高钾血症纠正后，心电图仍出现P—R间期延长和(或)QRS增宽时应怀疑高镁血症的可能。低钠血症、高钾血症和酸中毒均增加镁离子对心肌的毒性。

4.心血管系统表现

(1)高血压：除肾缺血时神经体液因素作用促使收缩血管的活性物质分泌增多因素外，水过多引起容量负荷过多可加重高血压。ATN早期发生高血压不多见，但若持续少尿，约1/3患者发生轻、中度高血压，一般18.62～23.94/11.97～14.63kPa(140～180/90～110mmHg)，有时可更高，甚至出现高血压脑病，伴有妊娠者尤应严密观察。

(2)急性肺水肿和心力衰竭：是少尿期常见死亡原因。它主要为体液潴留引起，但高血压、严重感染、心律失常和酸中毒等均为影响因素。早年发生率较高，采取纠正缺氧、控制水分和早期透析措施后发生率已明显下降。但仍是严重型ATN的常见死因。需观察肺部症状和体征。

(3)心律失常：除高钾血症引起窦房结暂停、窦性静止、窦室传导阻滞、不同程度房室传导阻滞和束支传导阻滞、室性心动过速、心室颤动外，尚可因病毒感染和洋地黄应用等而引起室性早搏和阵发性心房颤动等异位心律发生。

(4)心包炎：早年发生率为18%，采取早期透析后降至1%。多表现为心包摩擦音和胸痛，罕见大量心包积液。

5.消化系统表现 是ATN早期表现。常见症状为食欲明显减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等，常有并发症发生。在早期氮质血症不甚明显时，消化道症状尚与原发疾病和水、电解质紊乱或酸中毒等有关。持续、严重的消化道症状常易出现明显的代谢紊乱，增加治疗的复杂性。早期出现明显的消化道症状提示尽早施行透析治疗。

6.神经系统表现 轻型患者可无神经系统症状。部分患者早期表现疲倦、精神较差。若早期出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情严重，不宜拖延透析时间。神经系统表现与严重感染、流行性出血热、某些重金属中毒、严重创伤、多脏器衰竭等病因有关。

7.血液系统表现 贫血是部分患者较早出现的征象，其程度与原发病因、病程长短、有无出血并发症等密切有关。严重创伤、大手术后失血、溶血性贫血因素、严重感染和急症ATN等情况，贫血多较严重。若临床上有出血倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解征象，已不属早期DIC。

(二)多尿期

每日尿量达2.5L称多尿，ATN利尿早期常见尿量逐渐增多，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。每日尿量可成倍增加，利尿期第3～5日可达1000ml。进入多尿期后，肾功能并不立即恢复。有时每日尿量在3L以上而GFR仍在10ml/min或以下。存在高分解代谢的患者血肌酐和尿素氮仍可上升，当GFR明显增加时，血氮质逐渐下降。多尿期早期仍可发生高钾血症，有时多尿期可持续2～3周或更久。持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况。

(三)恢复期

根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素，ATN患者在恢复早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱、乏力、消瘦；当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可维持1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。

六、检查

1.血象检查 了解有贫血及其程度，以判定有无溶血性贫血征象，观察红细胞形态有无变形，破碎红细胞、有核红细胞、网织红细胞增多和(或)血红蛋白血症等提示溶血性贫血的实验室改变，对病因诊断有助。

2.尿液检查 ATN患者的尿液检查对诊断和鉴别诊断甚为重要，但必须结合临床综合判断其结果。

(1)尿量改变：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。

(2)尿常规检查：外观多混浊，尿色深。有时呈酱油色；尿蛋白多为+～++，有时达+++～++++，常以中、小分子蛋白质为主，蛋白尿程度对病因诊断无帮助。尿沉渣检查常出现不同程度血尿，以镜下血尿较为多见，但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脱落的肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及不同程度的白细胞等，有时尚无色素管型或白细胞管型。

(3)尿比重降低且较固定，多在1.015以下。因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩。

(4)尿渗透浓度低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1。

(5)尿钠含量增高，多在40～60mmol/L，因肾小管对钠重吸收减少。

(6)尿尿素与血尿素之比降低，常低于10。因尿尿素排泄减少，而血尿素升高。

(7)尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10。

(8)肾衰竭指数常大于2，该指数为尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿钠排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指数增高。

(9)滤过钠排泄分数(FeNa)，代表肾脏清除钠的能力，以肾小球滤过率百分比表示。即尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比×100。

上述(1)至(9)尿诊断指数，常作为肾前性少尿与ATN鉴别，但在实际应用中凡患者经利尿剂、高渗药物治疗后这些指数则不可靠，且有矛盾现象，故仅作为辅助诊断参考。

3.肾小球滤过功能检查 血肌酐(Scr)与血尿素氮(BUN)浓度及每日上升幅度，以了解功能损害程度以及有无高分解代谢存在。一般在无并发症内科病因ATN，每日Scr浓度上升40.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl)，少尿期多数在353.6～884μmol/L(4～10mg/dl)或更高；BUN每日升高3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl)，多数在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl)；若病情重、少尿期延长伴有高分解状态则每日Scr可上升176.8μmol/L(2mg/dl)以上，BUN每日可上升7mmol/L以上；在挤压伤或肌肉损伤时，Scr上升可与BUN上升不平行。

4.血气分析 主要了解有无酸中毒及其程度和性质，以及低氧血症。血pH、碱储和碳酸氢根常低于正常，提示代谢性酸中毒。动脉血氧分压甚为重要，低于8.0kPa(60mmHg)，特别吸氧不能纠正，应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。对重危病例，动态检查血气分析十分重要。

5.血电解质检查 少尿期与多尿期均应严密随访血电解质浓度测定。包括血钾、钠、钙、镁、氯化物及磷浓度等。少尿期特别警惕高钾血症、低钙血症、高磷血症和高镁血症，多尿期应注意高钾或低钾血症、低钠与低氯血症以及低钾、低氯性碱中毒等。

6.肝功能检查 除凝血功能外了解有无肝细胞坏死和其他功能障碍，包括转氨酶、血胆红素、血白球蛋白等。除了解肝功能受损程度外，尚了解有无原发肝功能衰竭引起急性肾衰竭。

7.免疫学检查 ①抗肾小球基底膜抗体，对诊断导致肾性ARF的Ⅰ型和Ⅳ型急进性肾炎，及Goodpasture综合征有重要意义；②抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)，对诊断小血管炎引起的肾性ARF，即Ⅲ型和Ⅳ型急进性肾炎有重要意义；③抗核抗体、抗双链DNA、抗Sm抗体及补体C，对诊断导致肾性ARF的狼疮肾炎有重要意义。

8.出血倾向检查 ①动态血小板计数有无减少及其程度，对有出血倾向或重危患者应进行有关DIC实验室检查，血小板功能检查了解血小板凝集性增加或降低；②凝血酶原时间正常或延长；③凝血活酶生成或无不良；④血纤维蛋白原减少或升高；⑤血纤维蛋白裂解产物(FDP)有无增加。ATN少尿期若有出血倾向发生，应怀疑DIC发生，这时可见血小板数量减少和功能障碍及凝血障碍，表现为体内消耗性低凝血症，后者乃因弥散性血管内凝血消耗了大量凝血因子和继发性纤维蛋白溶解，表现为低纤维蛋白原血症，血FDP浓度明显升高。

9.指甲及头发肌酐 指甲肌酐可以反映约4个月前的肾功能情况，距离根部20～40mm的头发肌酐可以反映约1个月前的肾功能情况，所以检测指甲及头发肌酐可以鉴别急性肾衰竭和慢性肾衰竭。

10.肾脏的影像学检查

(1)超声检查 肾脏由于它本身的解剖结构，形成很好的声学界面，它不仅能显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构，还能观察肾脏及周围的各种病变，对于急性肾衰竭的诊断非常有意义。

(2)腹部尿路平片或肾脏断层摄片 双侧肾脏对称，大小正常或增大，肾脏长≥13cm或≥3.5个腰椎。

11.肾活组织检查 对急性肾衰病因的鉴别有重要意义，有时通过肾活组织检查可发现一些鉴别未考虑到的疾病。凡疑及肾小球、肾间质或肾小血管疾病所致ARF，有肾穿刺指征。

(1)ARF肾活检指征：①渐进性的ARF；②临床不明原因或有多种病因可能ARF；③ARF伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿；④肾脏病变伴肾外多脏器受累表现；⑤持续性无尿(>3周)和延迟改善肾功能。

(2)ARF肾活检禁忌证：①肯定临床诊断的ATN；②尿路梗阻性ARF；③出血综合征；④未控制的高血压。其中③、④为相对禁忌证。

七、诊断

由于引起ARF的各种疾病，在治疗上有很大差异，而治疗的正确与否，直接关系到患者的预后，虽然大部分ARF是由ATN引起的，但不能主观、简单地作出诊断，所有面对急骤发生的少尿和迅速发生的氮质血症患者，必须尽可能明确引起ARF的原因。在作出ARF诊断前应排除慢性肾衰竭，以及在慢性肾衰竭基础上某些诱因使肾功能进行性恶化，即为慢性肾脏病基础上的急性肾功能恶化。

ATN诊断依据：①既往无肾脏病史，此次发病有引起急性肾小管坏死的病因(如肾缺血或中毒等)；②突然出现少尿或无尿(部分为非少尿型)，经补液扩容后尿量仍不增多；③血尿素氮、肌酐迅速升高，每日血尿素氮升高>10.71mmol/L，肌酐>176.8μmol/L；肌酐清除率较正常值下降50%以上；④指甲肌酐正常；⑤影像学检查示双肾增大或正常大小；⑥尿检异常，尿蛋白+～++，镜检有红、白细胞，肾小管上皮细胞管型及(或)粗大管型，尿比重低，等渗尿，尿钠含量增加；⑦多无严重贫血；⑧肾活检，凡诊断不明均应作肾活检以明确病理诊断；⑨排除肾前性及肾后性氮质血症和其他肾脏病所致急性肾衰竭。

八、鉴别诊断

在鉴别诊断方面，应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性时，尚应鉴别是否由肾小球、肾血管或肾间质病变引起。因不同病因、不同病理改变，在早期有截然不同的治疗方法。如过敏性肾间质病变和肾小球肾炎引起者多需糖皮质激素治疗，而肾小管坏死引起者则否。

1.与肾前性少尿鉴别 患者常有休克、失钠失水、失血、充血性心力衰竭和严重肝脏疾病，单纯性肾前性氮质血症程度多不严重，补充血容量后尿量增多，血肌酐恢复正常，若肾血流灌注不足持续时间长，大于2小时以上，可发展至ATN，所以若患者血压已恢复正常，而尿量仍少，氮质血症无改善，则应考虑ATN。肾前性ARF尿常规改变也不明显，尿比重在1.020以上，尿渗透浓度大于550mOsm/kg，尿钠浓度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分别在40∶1和20∶1以上。应用尿诊断指标进行鉴别诊断时，应注意以下两点：①应用利尿剂(如速尿等)后可使尿钠排出增多，故此时不可依据尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据；②有蛋白尿或尿糖阳性者和应用甘露醇、右旋糖苷或造影剂后，均可使尿比重及尿渗透压值升高，故此时尿比重及尿渗透压不应作为诊断依据。

2.与肾后性尿路梗阻鉴别 有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全性无尿或间歇性无尿(一侧输尿管梗阻而对侧肾功能不全可表现为少尿或非少尿)，有肾绞痛与肾区叩击痛，尿常规无明显改变，B型超声波泌尿系统检查和尿路X线检查常可较快作出鉴别诊断。

3.与急性肾间质病变相鉴别 主要依据引起急性间质性肾炎的病因，如药物过敏或感染史，明显肾区疼痛。药物引起者尚有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸性细胞增多等。本病与ATN鉴别有时困难，亦应先做肾活组织检查，多数急性肾间质肾炎需用糖皮质激素治疗。

4.与双侧肾皮质坏死鉴别 高龄孕妇的妊娠后期，尤其合并胎盘早期剥离者，或各种严重感染及脱水之后亦有发生。本病由于反射性小动脉(尤其肾皮质外层2/3小动脉)收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。

5.与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别 原发性肾小球疾患所致急性肾衰竭，常见于新月体肾炎，重症急性肾小球肾炎及IgA肾病等；继发性肾小球疾患见于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎等。早期常有明显水肿、高血压、大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型等肾小球肾炎改变。对诊断有困难，拟用免疫抑制剂治疗时应做肾活组织检查明确诊断。

6.与微小血管炎所致急性肾衰竭鉴别 临床呈急性肾炎综合征表现，尿蛋白呈++～++++不等，伴血尿及红细胞管型尿。原发性小血管炎ANCA常阳性，继发性血管炎多见系统性疾病如系统性红斑狼疮，故同时有其他多种脏器受累表现可帮助诊断。

7.与肾血管性疾患所致急性肾衰竭鉴别 如急性双侧肾静脉血栓形成、双侧肾动脉闭塞等，经肾动脉或肾静脉造影可确诊，放射性核素肾扫描或肾动态γ照相对肾动脉血栓栓塞能明确诊断。