妊娠相关的急性肾衰竭

一、概述

急性肾衰竭(ARF)是妊娠妇女的重要并发症之一，也是导致母儿死亡的重要原因。多见于妊娠高血压综合征、胎盘早剥等。急性肾衰竭的发病率为0.02%～0.05%，在发达国家约在0.01%以下，但其中严重的肾皮质坏死和特发性产后肾衰竭的比重都有所增加。急性肾衰竭是妊娠的严重并发症，妊娠期合并ARF呈双峰出现，第一个高峰在妊娠前3个月，与感染性流产及妊娠剧吐有关，第二个高峰在妊娠34～40周，与先兆子痫、胎盘早剥及血容量不足有关，中期引产亦可导致ARF，应引起重视。

二、病理生理

1.妊娠期肾脏增大，直径约增加1cm，肾的重量亦增加；镜下见血管和间质容积增加，肾小球体积增大。肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位明显扩张，其原因早期是由于雌激素和孕酮水平升高引起尿路平滑肌松弛，之后子宫不断增大、压迫造成梗阻。

2.肾小球滤过率(GFR)和肾有效血浆流量(ERPF)增加 GFR在妊娠4周即明显升高，9～11周达到高峰(较妊娠前增加40%～50%)，并维持到36周；ERPF在妊娠早中期升高更明显(较妊娠前增加50%～80%)。但孕期血肌酐、尿素氮、尿酸低于非孕期水平，妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7μmol/L、4.64mmol/L和268μmol/L应视为异常。由于妊娠期GFR增加，蛋白滤出随之增加，24小时尿蛋白定量可达300～500mg；另外，葡萄糖、氨基酸和水溶维生素的滤出亦增加，加之妊娠期肾小管对这些物质重吸收减少，可造成肾性糖尿和氨基酸尿。

妊娠期GFR和ERPF增加的原因尚未完全阐明，可能由下列因素综合造成：①心搏出量和血浆容量增加；②血液稀释；③内分泌因素如醛固酮、孕酮、生乳素等增加；④Aber(1986)认为除上述肾外因素外，尚有同等重要的肾内因素，即肾脏血管紧张素(AT)受体数目减少和对ＡＴ的反应降低。

3.水钠潴留 正常妇女潴钠500～900mmol，潴水约6～8L，其中2/3为细胞外液。水的增加较钠的增加更多，因此妊娠期妇女血清钠浓度和渗透压均较非孕期为低。

4.高凝状态 妊娠期纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ增加，纤溶能力减弱，胎盘又能分泌凝血物质，造成生理性的高凝状态，这可能是促进先兆子痫、妊娠期ARF发生以及慢性肾病病情恶化的原因。

三、病因

1.严重感染 妊娠期脓毒败血症的原因是败血症性流产，少见的原因有产后败血症、绒毛膜羊膜炎和肾盂肾炎等，而败血症性流产主要见于非法堕胎。严重感染引起低血压导致肾缺血，造成缺血性急性肾小管坏死(ATN)，另外，妊娠妇女对细菌内毒素敏感，内毒素可引起一系列连锁反应，累及凝血、纤溶和补体系统，而损伤全身各脏器(包括肾脏)，同时细菌可造成肾间质感染，这些均可促进ARF发生。

2.妊娠高血压综合征 单纯妊高征发生ARF较少见，但妊高征有严重并发症如子痫、胎盘早剥、胎死宫内、DIC、HELLP等时易有ARF。Hachim等发现先兆子痫和子痫是导致妊娠期ARF的常见原因，占74.5%；而Selcuk报道HELLP综合征为主要原因，占36%。

发病机理：①本病的特征性病理变化，肾小球毛细血管肿胀可使毛细血管内腔完全闭塞；②对ATⅡ和儿茶酚胺反应敏感性增加，血管收缩痉挛；③血管内凝血及消耗性凝血病；④子痫抽搐偶可引起血红蛋白尿；⑤血容量减少和血液浓缩可造成肾前性氮质血症。

3.产科失血性休克 大量失血见于前置胎盘、胎盘早剥、产后出血等。大量失血时(出血量超过500ml)，血液可重新分配以保证心、脑等重要器官的血供。大出血时，肾血管收缩，肾血流量可减少30%～50%，如血压进一步下降到40～60mmHg，肾小球毛细血管内压过低，尿液不能滤过。肾脏长时间缺血，即可出现双侧肾皮质坏死或肾小管坏死。

4.胎盘早剥 多见于先兆子痫或子痫、慢性高血压、肾病等，其造成失血性休克，使肾动脉痉挛，肾供血不足，在原有肾损害的基础上加重了高凝状态。

5.弥漫性血管内凝血 感染性流产、羊水栓塞、死胎、胎盘早剥等均可引起微循环内广泛的纤维蛋白沉积，血小板和红细胞聚集而形成弥漫性血栓，肾血管内广泛微血栓形成时，因肾组织坏死而发生ARF。

6.妊娠期急性脂肪肝 其发病率约1/13000，病因未明。多见于妊娠35周左右发病，表现为持续性恶心、呕吐，数天至1周出现黄疸且进行性加重。化验常有白细胞升高、血清转氨酶轻中度增高，血清碱性磷酸酶明显升高，重度低血糖，尿胆红素阴性。不少患者有DIC表现。肝脏典型病理表现为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显；肾小球细胞有不同程度的增生，肾小管细胞脂肪变性及局灶性肾小管坏死。

7.特发性产后肾衰竭(又称产后溶血性尿毒症性综合征) 该病于1962年首次报道，病因不清。本病特点是妊娠过程平顺，多在产后数周发生肾衰竭、微血管溶血性贫血或消耗性凝血病。肾脏病理改变有两方面：一是与成人溶血性尿毒症相似的微血栓形成；一是与急进性高血压相似的动脉损害。

8.原发性和继发性肾小球疾病 妊娠期偶可遇到急性肾小球肾炎，各型慢性肾小球肾炎在妊娠期加重或伴发先兆子痫可导致ARF。

四、临床表现

妊娠并发ARF的临床表现：①急性肾小管坏死和肾皮质坏死；②急性脂肪肝伴ARF；③特发性产后ARF。后两者为特殊型ARF，仅在妊娠期间或分娩后发生。妊娠早期或中期，感染性流产或引产是引起ARF的主要原因，妊娠并发的ARF一般三期经过。

1. ARF少尿期 出现尿量减少、进行性氮质血症、体内水过多、高钾血症和代谢性酸中毒及低钙血症和高磷血症，另外，可能出现高血压、心力衰竭、心律失常和心包炎等。少尿期持续时间不一致，一般为1～2周。

2. ARF多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志，但仍会发生氮质血症和电解质紊乱。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期持续时间多为1～3周或更长。

3. RF恢复期 尿量逐渐减少，血尿素氮和肌酐接近正常，肾小球滤过功能多在3～12个月恢复正常。

五、诊断

妊娠妇女出现尿量明显减少，血肌酐明显上升，影像学检查双肾体积增大或正常大小，符合急性肾衰竭的诊断，并排出慢性肾脏病急性加重和其他非妊娠因素引起的急性肾衰竭即可诊断妊娠合并急性肾衰竭。

1.妊娠合并肾皮质坏死 在ARF病因中肾皮质坏死较少见，仅占0.01%，一旦发生多见于妊娠期，大样本的回顾性资料报道，在产科的ARF中，肾皮质坏死占10%～30%，在非妊娠患者中占5%。妊娠期肾皮质坏死见于胎盘早剥、宫内死胎延滞、严重的宫内出血及羊水栓塞。当妊娠26～30周突然出现少尿或无尿，持续7～10日；应考虑以上因素引起肾皮质坏死的可能，大部分患者年龄大于30岁，且多为经产妇，部分病例肾活检发现同时有肾硬化改变，提示在此基础上肾脏对缺血及凝血紊乱异常敏感。此外，严重和长时间的选择性肾血管痉挛也会导致疾病的发生。确定诊断需经肾活检或选择性动脉造影或数月后Ｘ光可见肾皮质散在钙化影。部分患者1年内肾功能可逐渐恢复。

2.妊娠期急性脂肪肝伴ARF 于1934年首次报道，见于妊娠晚期或产褥早期。特点为黄疸、严重肝功能不全及肾功能不全。本病病因不清，妊娠并发特发性脂肪肝、病毒性肝炎、脓毒败血症、先兆子痫及四环素的应用均可导致急性肝功能不全。由于此病较少见，常被误诊为先兆子痫合并肝脏受累。临床以“急性黄疸性肝炎”起病，恶心、呕吐，数日后出现黄疸，逐渐加重，伴剧烈头痛、神志障碍及全身出血倾向，并伴肾功能衰退。肝脏B超呈典型脂肪肝波型。实验室检查有明显DIC，抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)减少，高尿酸血症可在临床发病前出现，有助于早期诊断。肝损伤的特点是肝细胞胞浆内充满脂肪空泡，一般无炎症改变，肝活检脂肪染色可确定诊断。肾损伤较轻，肾结构正常，仅肾小管细胞内脂肪空泡形成及非特异性改变。肾衰竭可能与血液动力学因素及凝血异常有关。本病死亡率高，全病程1～2周，可能发生早产、死胎，母亲与胎儿死亡率分别达70%、75%以上，惟一有效治疗为立即终止妊娠。

3.特发性产后ARF 于1968年首次报道，发生于健康妇女，正常妊娠产后数日数周，特点为少尿或无尿性ARF伴微血管病性溶血性贫血。此病病因不清，发病前可有病毒感染、胎盘残留，应用麦角胺、催产素等血管收缩剂，引起小动脉收缩痉挛，小血管壁损伤产生微血栓，当红细胞高速度通过时发生变形、破坏、溶解。肾脏病理改变，肾小球损伤与溶血性尿毒症综合征(HUS)相同，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，有微血栓形成，阻塞管腔发生与局限性坏死，小动脉损伤与恶性肾小球硬化及硬皮病相同为血栓性微血管病，免疫荧光无特殊所见。肾活检易出血需慎重。发病前有恶心、呕吐和(或)流感样症状，相继出现少尿或无尿性ARF，血压升高和微血管病性溶血性贫血，肾外表现包括中枢神经系统症状如嗜睡、昏迷、癫痫发作、心脏扩大、充血性心力衰竭，以及血栓性血小板减少性紫癜，以上症候与肾衰竭程度不相平行。此病预后不良，肾功能恢复者小于10%。