肾脏病与妊娠

正常人妊娠后肾脏血流动力学即发生显著性改变，肾小球滤过率逐渐增高，GFR增加50%以上，血清肌酐(Scr)逐渐下降可达30%，同时孕妇的总血浆容量也增加了40%，血清白蛋白水平相应有所降低。但是这种血流动力学改变在正常孕妇并不引起肾脏损伤，因为肾小球的毛细血管内压没有升高。过去普遍认为肾脏病患者妊娠的风险极大，胎儿死亡率很高，母亲肾脏病恶化的可能性极大，妊娠会危及母子的安全，因而不支持肾脏病患者怀孕。而近年的临床研究对这一后果有了更清晰的认识。

一、肾脏病患者妊娠对胎儿的影响

肾病综合征微小病变患者缓解后受孕，母亲与胎儿的经过通常顺利。

局灶节段性肾小球硬化(FSGS)患者妊娠后胎儿的风险大小与患者受孕后的血压、肾功能与蛋白尿的多少有关，FSGS患者受孕后胎儿的死亡率高达45%，早产与宫内发育迟缓的发生率也较高，这部分患者的高血压与肾病表现都很明显。

膜性肾病孕妇的胎儿发生早期流产或早产的机会较大，但胎儿的死亡率并不高，这类患者通常有大量蛋白尿甚至明显的肾病综合征。近来的报告表明膜性肾病患者妊娠后胎儿的预后相对较好。

膜增殖性肾炎患者妊娠后其胎儿的早期流产率、围生期死亡率及早产率均较高，而这类患者往往表现为大量蛋白尿、明显的高血压及轻度的肾功能损害。

急性链球菌感染后肾炎可发生在少部分晚期孕妇，这类妊娠通常较为顺利，且产后肾脏损害可以完全恢复。

狼疮性肾炎患者的妊娠与分娩并不困难，对于多数病情缓解(至少达1年以上)的患者来说，成功分娩的几率可达80%～90%，其自然流产及早产的比例较非狼疮性肾炎孕妇要高出许多。胎儿的预后差，特别是病情未得到较好控制时受孕，如仍有明显肾病综合征、大量蛋白尿、高血压和肾功能损害等，或控制病情所要的泼尼松剂量较大(20mg/d以上)，这些患者发生后期流产的机会及死胎的可能性达50%以上。

糖尿病肾病临床蛋白尿期及以后的DN患者在妊娠后母子的预后相当严重。早产率高达30%～70%，宫内生长迟缓者占16%～22%，发生先天性畸形的占5%～11%，发生呼吸窘迫综合征的占19%。

在肾病患者妊娠后，胎儿的命运并不直接取决于母亲的肾炎病理类型，而与受孕前及妊娠早期的蛋白尿多少、高血压程度和肾功能受损状态密切相关。受孕时的肾功能状态是决定胎儿预后的重要因素。上述三因素同时存在危险性最大。对于激素敏感的肾病综合征患者，应用类固醇激素治疗，肾病综合征缓解有利于改善胎儿的预后；控制高血压可改善胎儿的预后，而妊娠后期的高血压对胎儿的影响相对较小。

二、妊娠对肾炎患者的影响

肾炎患者在妊娠后出现蛋白尿加重是相当普遍的现象。不过现在已肯定多数患者在妊娠结束后蛋白尿能恢复到原有水平。值得注意的是对于受孕时已缓解的肾病综合征患者，妊娠并没有增加肾病综合征复发的几率。

有高血压的肾炎患者妊娠后，10%～20%患者出现高血压加重的现象，而当一次妊娠合并高血压后，其后的妊娠往往都会合并高血压，特别是IgA肾病患者。

大部分早期及一些近期的研究结果显示，肾炎患者在妊娠后不可避免地发生肾功能恶化。但新近资料多支持妊娠本身并不加重肾脏病变。妊娠后出现病情恶化机会较少，而出现恶化的这部分患者往往是同时合并高血压或大量蛋白尿的肾功能轻度损害者，特别是IgA肾病与膜增殖性肾炎患者。

新近临床病例对照性研究结果表明，妊娠与未妊娠的患者在蛋白尿、高血压及肾衰方面等远期预后没有显著性差异。在影响肾炎长期预后的因素中，妊娠与否并不是重要因素，而起决定作用的仍是肾炎本身的类型、高血压存在与否、蛋白尿多少及原有肾功能损害状态等。

三、非透析肾衰竭患者与妊娠

至目前为止，文献中有关孕前已有明显慢性肾衰竭患者累计达200例。除早期终止妊娠或自然流产外，胎儿死亡率仍高达16%～31%，其中反流性肾病患者的胎儿死亡率达50%。个别新近研究认为，Scr在124～221μmol/L患者的活产率可达88%，不过这些活产儿中早产者占86%，发育迟缓者达43%，平均出生体重在1520g。近年来活产率的提高与围生期医学的发展密切相关。而引起胎儿死亡的主要危险因素是高血压。从目前所有的报道来看，肾功能恶化的发生率达50%～100%，特别是受孕前Scr已达230μmol/L以上的患者。肾功能的恶化主要与高血压和蛋白尿有关。

四、透析患者与妊娠

透析技术的发展明显改善了肾衰患者的生育力，对于透析的孕妇来说，早产儿是最主要的问题。在妊娠后期，宫内胎儿死亡、死产逐渐增多，其早产儿的体重极低，产后通常需要新生儿重危监护。

五、肾移植患者与妊娠

尿毒症患者在成功接受移植肾后，其性功能和生育力较术前有进一步改善，因而这些患者应注意采用非药物性避孕措施。1961—1994年世界范围内的文献中，共有2409例移植肾患者发生382次受孕，其中20%的孕妇采取了中止措施，14%发生自然流产，在妊娠20周后成功分娩者占93%，但其早产比例达50%，胎儿生长迟缓者达40%。其高危因素也同样是高血压和受孕时的Scr水平。移植肾维持正常的时间越长，其早产儿与低体重儿发生几率越低。

参考文献

1 乐杰．妇产科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2001

2 黄德长．实用肾脏病学．上海：上海科学技术出版社，1999

3 Parrish AE．Complications of percutaneousrenalbiopas：areviewof37years’experience．clin Nephrol，1992，38：135

4 湛贻瑛，俞雁平，黄哈尔，等．经皮肾穿刺活检的并发症1000例分析．中华内科杂志，1993，32(6)：392

5 许贤文．妊娠与肾脏病．见：王海燕主编．肾脏病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2001

6 郎景和主译．威廉姆斯产科学．第20版．西安：世界图书出版公司，2001

7 林其德．妊娠高血压综合征病因病机研究现状．实用妇产科杂志，2002，18(5)：257

8 章友康．肾小球疾病的免疫学发病机理．见：王海燕主编．肾脏病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2001

9 Gaber LW，spargo BH，Lindheimer MD．Renalpathologyinpreeclampsia．Baillieres Clin Obestet Gynaecol，2005，8：443

10 张爱平，王艳侠，丁尧海，等．妊娠时肾损害临床和肾组织病理变化的分析．中国中西医结合肾病杂志，2002，3(1)：26