老年缺血性肾脏病

一、概述

缺血性肾脏病(CIRD)是指肾动脉重度狭窄(超过70%～75%管腔)或阻塞，引起肾脏血流动力学改变肾脏严重缺血并造成肾小球滤过率(GFR)下降而导致肾功能进行性损害的慢性肾脏疾病，称为缺血性肾脏病。

二、流行病学

缺血性肾脏病病因包括：肾动脉狭窄(RAS)、胆固醇栓塞、肾动脉的血栓等。老年缺血性肾脏病最常见的病因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)。研究发现，肌酐清除率(Ccr)<50ml/min的老年患者中50%以上有血管造影证实的显著肾动脉狭窄。美国USRDS 2005年的数据显示：高血压和(或)大血管病是仅次于糖尿病导致ESRD的第2位原因。患有冠心病、缺血性脑血管病、下肢血管血栓栓塞性疾病患者ARAS的患病率分别为27.9%、30.0%和40.0%。患有2种或3种动脉粥样硬化性疾病的患者合并ARAS的比例进一步升高。疾病谱的变化与人口老龄化及生活水平的提高有关，与近年来我国动脉粥样硬化发病率升高相符。

三、危险因素

CIRD的主要危险因素包括：老年、冠脉病变、充血性心力衰竭史和周围血管病变。老龄是预测肾动脉狭窄(RAS)最有价值的危险因素，年龄每增加1岁，发生RAS的危险增加6%。冠脉病变和外周血管病变对预测RAS也具有重要意义，表明RAS是累及腹主动脉、冠脉、脑血管和下肢动脉的全身动脉粥样硬化的表现之一。冠心病中肾动脉狭窄的发生率为22%～29%，发生肾动脉狭窄的危险性与冠脉病变严重程度呈正相关。肾动脉狭窄还可表现为反复肺水肿，主要是因为血管紧张素系统活性升高，造成高血压、水钠潴留，因此充血性心力衰竭可作为RAS的预测因子之一，老年人肾动脉狭窄主要由动脉粥样硬化引起，故在此只讨论肾动脉粥样硬化所致缺血性肾脏病。严重的肾动脉狭窄既可引起肾血管性高血压，又可导致缺血性肾脏病。肾血管性高血压与缺血性肾脏病常并存，但也可各自独立存在。

四、临床表现

缺血性肾脏病临床表现包括肾脏表现和全身表现两个方面。

此病常发生于50岁以上个体，常伴全身其他部位：心脏及外周血管动脉粥样硬化表现，伴或不伴高血压，当肾功能狭窄同时引起肾血管性高血压时，原本稳定的高血压突然恶化，甚至迅速进展成恶性高血压，多种抗高血压药物联合治疗无效；血浆肾素—血管紧张素—醛固酮水平增高，患者出现低钾，对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂格外敏感，服药后血压陡降和(或)诱发急性肾衰竭。肾动脉狭窄亦可发生在血压正常甚至低血压个体中，故部分患者可无高血压，患者可有或无腹部血管杂音，40%～80%的肾血管性高血压患者存在上腹部正中或脐两侧2～3cm可听到粗糙响亮的收缩期和(或)舒张期杂音，患者还可有反复发作性急性肺水肿。

肾脏病变主要表现为肾功能进行性减退，如肾小管浓缩功能损伤出现早，患者夜尿增多，尿比重减低，而后肌酐清除率下降，血清肌酐增高，肾脏体积渐进缩小，两肾大小常不对称，如长径相差1.5cm以上，更有诊断价值。尿常规：轻度蛋白尿，少量红细胞，管型。但最近屡有报道确诊为本病而表现出大量蛋白尿者。患者可有或无腹部血管杂音。当粥样硬化性肾动脉狭窄同时引起肾血管性高血压时，血压常有下列1个或数个特点：血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平增高，患者可出现低血钾；对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)敏感，服药后血压可陡降和(或)诱发急性肾衰竭(肾衰)；原本稳定的高血压突然恶化，甚至迅速进展成恶性高血压；多种抗高血压药物联合治疗无效，呈难治性高血压表现。患者还可反复发作急性肺水肿，其中部分患者并存冠心病，是导致急性肺水肿因素之一；但是，部分患者冠状动脉完全正常，故急性肺水肿发病主要与高肾素性高血压相关。

五、病理表现

缺血性肾脏病肾组织病理表现主要为缺血性肾实质病变。早期肾小球基底膜出现缺血性皱缩，但肾小管及间质尚相对正常；后期肾小球出现缺血性硬化(基底膜皱缩，毛细血管腔塌陷)、肾小管萎缩、肾间质炎症及纤维化，进展为不可逆性病变。如果患者长时间并存高血压，还可见到肾小动脉硬化表现，如弓状动脉及小叶间动脉肌内膜增厚及入球小动脉玻璃样变。

六、检查

1.肾血管彩色多普勒超声 可以直接检查肾动脉直径，肾脏大小和肾脏血液灌注情况，若两肾大小不一(长径相差1.5cm以上)，则应详查较小肾脏侧有无肾动脉狭窄。若同时进行彩色多普勒超声检查，通过测量肾动脉局部血液动力学指标和肾内血液动力学指数判断如发现肾动脉主干血流加速及肾内血流阻力指数减低，对提示本病意义更大。

缺点：①无统一诊断标准；②对肾动脉分支狭窄诊断较困难，难以区分严重狭窄和完全阻塞；③诊断准确性受检查者的经验水平影响较大；④受患者肥胖、憋气时不足、肠道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局部血液流动学指标失败率可达8%～25%。

2.卡托普利肾图 文献报道，其诊断RAS敏感性可达90%，特异性为83%，有助于判断单侧或双侧肾动脉病变。

缺点：不能确定肾动脉病变位置和判断其严重程度，对于患者表现严重肾功能不全或肾动脉闭塞或检查前服用ACEI制剂者，此项检查敏感性较低。

3.螺旋CT血管造影(CTA) 诊断肾动脉狭窄的敏感性及特异性可达95%。对动脉分支狭窄和肾动脉远端狭窄优于磁共振血管成像(MRA)，已成为诊断RAS及判断其严重程度的一种较为可靠的微创性检查。对于部分患者可避免行肾动脉造影检查。

缺点：不能检查肾脏功能，需要造影剂较多(150ml)，有发生造影剂肾脏损害危险。

4.磁共振血管成像(MRA) 此技术不用造影剂，无造影剂肾毒性作用，且无创显示动脉影像，对诊断RAS的敏感性为94%～100%，特异性为93%～99%，对肾动脉起始部和主干狭窄诊断敏感性可达100%，更适用于动脉粥样硬化性RAS的诊断。

缺点：非功能性检查，价格昂贵，对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差。

5.肾动脉造影及数字减影肾血管造影(DSA) 该方法为目前公认的金标准。包括主动脉肾动脉造影及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的“金指标”。可发现不同程度、不同部位的狭窄，亦是介入或手术治疗的必要准备。主要缺点是该检查为有创性检查，且需注射碘造影剂有引起造影剂肾病的可能。近年来选用小腔导管做血管插管，已减少了肾动脉壁损伤及胆固醇结晶栓塞的发生；而选用非离子化造影剂和数字减影血管造影术(DSA)，造影后迅速水化处理(输液及多饮水，加速造影剂排除)，可使造影剂导致的肾损害显著减少。肾动脉造影作为一种有创检查，近年来数字减影技术的应用，不仅能获得高分辨率的图像，又减少了使用造影剂的剂量，加之非离子化造影剂的应用，显著减轻了造影剂肾损害，另外导管腔口径的缩小减少了与穿刺相关的并发症及胆固醇栓塞的发生，进一步提高了这一技术的安全性。

七、诊断

当临床疑有缺血性肾脏病时，应及时作进一步检查，超声(包括B超及彩色多普勒超声)及巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像仅能作为肾动脉狭窄的初筛检查，确诊需靠SCTA(血清肌酐≤221μmol/L时应用)、MRA(血清肌酐>221μmol/L时应用)或肾动脉造影。

诊断线索：CIRD有时发病隐袭，在老年人中易被漏诊，因此如果有下列几条中所提示的临床线索，应高度怀疑本病并进一步检查确诊。

(1)老年人出现不能解释的进行性肾功能不全，伴随轻度尿异常和(或)肾脏大小不对称。

(2)具有全身动脉粥样硬化的老年患者出现不明原因的进行性肾功能不全。

(3)先前血压正常或控制良好的老年患者，出现了中、重度高血压及发展较快的进行性肾功能不全。

(4)经3种或3种以上抗高血压药物足量、正规治疗后仍难以控制的老年高血压患者，伴较快出现进行性肾功能不全。

(5)老年高血压患者应用ACEI/AT1RA治疗后肾功能急骤转坏乃至出现急性肾衰。

(6)高血压伴肾功能不全的老年患者反复出现急性肺水肿。

(7)腹部或肋部可闻血管杂音的老年高血压患者，出现了发展较快的进行性肾功能不全。

八、鉴别诊断

本病应与良性小动脉性肾硬化症(BANS)及肾小动脉胆固醇结晶栓塞引起的慢性肾脏缺血病变相鉴别。

良性小动脉性肾硬化症有长期持续高血压史(常为10余年)，而缺血性肾脏病可不伴高血压或仅有短期高血压；良性小动脉性肾硬化症与缺血性肾脏病临床表现相似，但是良性小动脉性肾硬化症患者少见两肾大小不对称；肾脏病理均显示肾实质缺血改变，良性小动脉性肾硬化症患者肾小动脉硬化十分突出，而缺血性肾脏病不伴高血压时肾小动脉硬化可不明显。除上述各点外，有无肾动脉粥样硬化狭窄是两病鉴别关键，良性小动脉性肾硬化症患者无肾动脉粥样硬化狭窄，缺血性肾脏病却明显存在。

肾小动脉胆固醇结晶栓塞又称粥样栓塞性肾病，它与缺血性肾病一样均可由肾动脉粥样硬化引起。血管外科手术或导管插管诱发管壁粥样硬化斑块大量碎裂，胆固醇结晶广泛栓塞肾小动脉时，呈现急性肾衰；而管壁粥样硬化斑块反复自发小量碎裂，引起肾小动脉多次小范围栓塞时，却呈现进行性慢性肾衰。后者需与缺血性肾脏病鉴别，鉴别要点是在肾穿刺组织的小动脉腔和(或)肾小球中发现胆固醇结晶，石蜡包埋切片中仅能见到胆固醇结晶溶解后的结晶形裂隙。

在此必须强调，肾动脉粥样硬化性缺血性肾脏病常与良性小动脉性肾硬化症和(或)胆固醇结晶栓塞并存，此时它们将共同加速肾衰进程。