肾结核

一、概述

肾结核(renal tuberculosis)在目前仍然是泌尿外科的常见病之一。它是全身结核病的一部分，肾结核绝大多数继发于肺结核，少数起源于骨关节结核或消化道结核。肾结核是泌尿及男性生殖系统结核病的初发病灶，泌尿系结核病从肾开始，以后蔓延到输尿管、膀胱和尿道。男生殖系结核亦常继发于肾结核，含有结核杆菌的尿经尿道的射精管和前列腺管蔓延到生殖系。近年来由于肺结核发病较前增多，且结核菌耐药菌株出现，肾结核发病亦有上升趋势。

二、流行病学

肾结核由肺结核经血行播散至肾脏引起，多在原发性结核感染后相当长时期才出现症状，本病多见于青壮年，儿童和老年人较少，儿童发病大部分在10岁以上，婴幼儿罕见，男性较女性多。

三、病因及发病机理

结核病是由结核杆菌所引起的，对人类致病的主要为人型结核菌，牛型菌很少。肾结核原发病灶主要为肺部的初染结核灶，其次为骨、关节、附睾、女性附件、淋巴结、肠道等结核灶。结核杆菌可经血液、尿流、淋巴管和直接蔓延到达肾脏，但其中绝大部分经血行感染。结核杆菌由血行进入肾脏皮质，主要在肾小球的毛细血管网，该处氧张力高，有利于结核菌的生存和生长。病菌可长期处于静止状态，在全身或局部免疫力削弱的情况下活化，病变向肾乳头扩展，累及髓质，并发生干酪样坏死、溃疡性空洞形成等损害，最终破入肾盂，并可向下蔓延累及输尿管、膀胱，男性可累及生殖系。当结核菌到达肾皮质形成微结核病灶，如机体抵抗力良好，可全部愈合不引起任何症状，不发展为临床肾结核，不易被发觉。临床上肺结核、骨关节结核患者尿中有结核杆菌，而无肾结核症状者常属此种早期病变。

因机体抵抗力下降，肾皮质结核则发展至肾髓质结核，形成临床肾结核，病变进展。肾乳头发生溃疡、坏死，延及肾盏形成空洞性溃疡。病变可直接蔓延或经淋巴管、肾盂播散，累及整个肾脏，有时肾盏纤维化狭窄，可形成局限的闭合性脓肿。肾盂结核性纤维化造成梗阻时，可使病变加速发展，成为无功能的结核性脓肾。结核病变扩展至肾周围时，可发生结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿，以致破溃成为结核性窦道。肾结核性病灶可钙化，常从愈合中的结核病灶开始，呈散在钙化灶，亦可使全肾成为弥漫性的钙化肾。钙化多数发生在结核病变严重的病例。钙化亦可发生在肾周围组织及肾蒂淋巴结。肾结核的钙化并不代表病变已完全愈合，病灶内往往仍存在活的结核杆菌。结核灶钙化与结核病变的损害程度常一致。

病变侵入肾盂后，结核杆菌扩展至输尿管、膀胱。输尿管结核可有干酪坏死、纤维化和钙化，黏膜及肌层溃疡可扩展至输尿管周围组织。输尿管结核纤维化以后，管腔狭窄，影响尿液引流，促进肾结核病变的发展，成为结核性肾积脓。若输尿管完全闭合，可出现所谓“肾自截”现象。结核菌对输尿管侵害后可出现炎症、溃疡、严重纤维化的破坏，呈现交替的扩张与狭窄(串珠样改变)。

结核菌扩展至膀胱后先于输尿管膀胱开口处出现炎症改变、溃疡、纤维化，结核菌可引起膀胱黏膜和黏膜下炎症，形成粟粒样结核结节，继而形成片状溃疡，临床可出现膀胱刺激症状，病变还可累及健侧输尿管。膀胱结核病变可延及整个膀胱，深入肌层，最后导致广泛纤维化，瘢痕挛缩形成挛缩性膀胱，并引起堵塞性尿路改变。男性肾结核患者，结核菌可由后尿道进入生殖器官，并发生殖系结核，男生殖系结核病常主要从前列腺和精囊开始，但在临床上最明显的是附睾结核。女性患者可伴发输卵管结核或盆腔结核。

四、病理

本病的基本病理变化是结核性结节和结核性肉芽肿，多为干酪样坏死。肾皮质结核表现为多发微结核灶；肾髓质结核多为单侧，可表现为空洞性溃疡、闭合性脓肿、结核性脓肾、肾周冷脓肿和病灶钙化。输尿管结核可有干酪样坏死、纤维化、钙化。膀胱结核可有黏膜粟粒样结核结节、溃疡、纤维化等。

五、临床表现

肾结核的临床表现取决于肾脏病变的范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。早期结核病变多无明显症状，但这时尿检查可以发现结核杆菌，尿常规可无异常。泌尿系造影也不能发现任何改变。病变发展到肾的髓质时才成为临床肾结核病。

临床肾结核在早期仅有尿微量蛋白和少数白细胞，并可查出结核杆菌。随时间延长出现典型的临床表现，有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，且逐渐加重，晚期患者可出现尿失禁，儿童可出现尿潴留。血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生后出现，部分患者以血尿为初发症状，可为终末血尿或全程性血尿，终末期加重，严重者可因出血较多形成血块，堵塞输尿管，出现肾绞痛。肾结核患者均有脓尿，尿呈米汤样混浊，可混有血丝或呈脓血尿。发生肾盂积水、脓肾或肾周组织结核病变时可出现腰酸、腰胀痛或发现腰部肿物，可伴有发热、盗汗、全身不适、消瘦等全身中毒症状。晚期肾结核或一侧肾结核并发对侧严重积水时则出现肾功能不全症状。除上述晚期病例外，肾结核患者全身情况多数不受影响，体格检查时亦无异常。多数肾结核患者出现临床症状时，已无活动性肺结核，部分肾结核患者可有淋巴结结核或骨结核、附睾结核，精囊和前列腺结核也较常见。

六、检查

1.尿液检查 尿检查对肾结核诊断有决定性意义。

(1)尿常规：新鲜尿常呈酸性反应，蛋白可为阳性，白细胞、红细胞增多。在混合性尿路感染时尿液可呈碱性。

(2)尿沉渣找结核杆菌：多数患者尿沉淀涂片抗酸染色可查出结核杆菌，清晨第一次尿的检查阳性率最高。

(3)尿培养：尿结核杆菌培养是诊断肾结核病的关键，但一般所需时间较长，需1～2个月才能得出结果。凡是尿内查出结核杆菌的病例，都应诊断肾结核。因肾结核结核杆菌排出常呈少量、间断性，所以尿结核菌培养应至少3次。注意尿标本应为清洁晨尿，且在检查前1周停用对结核杆菌有抑制作用的药品，以提高尿培养阳性率。

(4)尿TB—DNA—PCR：也有利于肾结核的诊断。有些文献认为其为除病理检查外最敏感的诊断依据，但若标本中存在某些扩增抑制药物、DNA变形、或操作不规范等会使部分病例出现假阳性或假阴性结果。

(5)尿PPD—IgG：阳性率较高，但阳性只提示既往有结核感染，且有假阴性情况。

2.结核菌素试验 以结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)较旧结核菌素好，阳性率在88%～100%之间，如为阴性则不支持肾结核的诊断。

3.影像学检查

(1)胸片：有时可见陈旧性肺结核。

(2)泌尿系平片：对肾结核诊断价值小。可见实质钙化，呈斑点状或不规则形，晚期可见整个肾钙化。有时可见到淋巴结钙化或腹腔内钙化淋巴结的阴影。

(3)静脉肾盂造影：IVP对肾结核的诊断有重要意义，不但显示肾盂、肾盏及输尿管的形态，还能显示肾功能。IVP随着肾实质出现明显破坏而出现改变。早期肾乳头坏死表现为肾盏阴影边缘不光滑，如虫蛀状，肾盏失去杯形；肾结核严重，形成空洞，如肾盏颈部结核病变纤维化狭窄或完全堵塞时，可见空洞充盈不全或肾盏完全不显影，局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形或出现压迹。全肾广泛性破坏，IVP不显影，表现为无功能肾；此时IVP对肾结核无法直接诊断，需借助B超、MRU及CT检查。输尿管结核性溃疡和狭窄，在造影上表现为输尿管僵直，呈腊肠样或串珠样改变，有时尚可见输尿管钙化阴影。

(4)逆行静脉肾盂造影：患肾功能受损，IVP显影不佳或IVP有可疑病变，必要时可考虑逆行肾盂造影。

(5)CT：在肾结核早期CT未见明显改变。肾盏梗阻积水时表现为肾影增大或缩小，肾盂不扩张，单个或多个肾盏变形，肾内多个囊状低密度影，围绕肾盂排列，CT值自0～3HU不等。若肾盂或输尿管上段梗阻，则表现为肾盂、整个肾脏扩张、积水或积脓，局部或整个肾皮质变薄。肾盂和输尿管壁增厚，为特征性征象。肾内多发不规则点状或壳状钙化，可出现肾弥漫性钙化，即肾自截。因CT可观察肾实质厚度、显示结核破坏程度、了解肾周病变情况，随着CT日渐成为常规检查，其在肾结核诊断中起着越来越重要的作用。

(6)MRU：磁共振尿路成像(MRU)作为诊断尿路疾病的新方法，它是磁共振水成像技术中的一种，其不需静脉注射造影剂，无创伤，无并发症，对严重肾功能损害者特别是IVP不显影者效果最佳。MRU显示肾盏呈不均匀扩张，且排列紊乱，此征象反映出肾结核的病理特点，还能显示肾实质内脓腔，优于IVP；但对于早期肾结核肾乳头坏死造成的肾盏虫蚀状破坏，显示不如IVP。MRU对输尿管方面病变的显示优于其他影像学检查，但MRU不能显示肾结核的钙化灶，不能明确显示肾功能状况，且费用高，很多患者不能接受。

(7)B超：作为一种无创且快速的检查手段，对肾结核患者的门诊筛选及治疗后复查仍有重要价值。B超廉价、方便、又可多次反复对照，易普及。轻型肾结核，肾脏无明显破坏，超声很难做出诊断。中型和重型肾结核，B超可见多个无回声区，无回声区大部分不与肾盏相通，且边缘不规则。肾盂、肾盏不规则扩张，内有可流动的细点状回声，肾盂及输尿管壁增厚，钙化灶表现为无回声区的点状或条索状强回声。IVP不显影的无功能肾B超显示肾形态消失，肾区见一弧形带状强回声，后方伴声影。因肾积水可见肾盏扩张、肾囊肿可见液性暗区，注意与之相鉴别。

4.膀胱镜检查 是了解膀胱黏膜病理改变的最直观方法。膀胱镜检查早期可见黏膜充血水肿、浅黄色粟粒样结核结节，以三角区及两侧输尿管口为著；后期结核溃疡，膀胱充水时易出血，溃疡处肉芽组织可误诊为肿瘤，应取活组织检查进一步确诊。还可在膀胱镜检查时，可向双侧输尿管插入导管直接引流两侧肾盂尿进行检查，包括尿常规、细菌培养和结核杆菌检查，或逆行静脉肾盂造影。此检查有创伤且近年医学影像学快速发展，经膀胱镜逆行静脉肾盂造影已很少采用，且在膀胱容量过小(小于100ml)或有严重膀胱刺激症状时，应避免膀胱镜检查。

七、诊断

凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状时，除有引起膀胱炎的明显原因者外，都应考虑肾结核的可能性。慢性膀胱炎尤其是经一般抗非特异性感染治疗无好转者，如合并终末血尿，应以肾结核为初步诊断且进一步检查。当膀胱炎患者尿普通细菌培养多次阴性者，应考虑肾结核；若尿普通细菌培养发现其他细菌时，也不能除外肾结核合并非特异性感染。男性患生殖系结核的患者都必须注意同时存在肾结核的可能。肾结核可无明显临床症状，只在累及膀胱后出现膀胱刺激症状。因此肾结核早期诊断不能单纯依靠临床症状，应注重实验室检查。如发现尿常规异常，如脓尿和(或)血尿，应反复做结核菌培养。尿沉渣找抗酸杆菌和结核菌素试验亦有助于诊断。当肾结核进展到一定时期，影像学可出现特征性表现。

肾结核的诊断应综合病史分析及影像学检查、病原学诊断等多种方法，从病史中找到重要线索，从病原学及影像学中找到重要依据。因近年来不典型肾结核逐渐增多，肾结核常易漏诊，出现以下情况应予重视。中青年患者反复出现无症状血尿；长期未明原因的腰痛；仅有轻微一侧腰痛、无显著膀胱刺激症状，IVP显示不明原因的单侧输尿管下端梗阻。不典型肾结核常缺乏甚至完全不出现典型症状，因而其临床表象的意义有限，诊断时必须以全面的、特征性或提示性的客观检查结果为依据，进行综合分析，做出正确判断，以免漏诊或误诊。

八、鉴别诊断

1.非特异性膀胱炎 患者可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，可有血尿，尿中白细胞增多，清洁中段尿普通菌培养阳性，尿结核菌培养阴性，结核菌素试验阴性，抗感染治疗有效。

2.肾积水 当肾结核出现积水时应注意与之鉴别。两者均可见肾盂、肾盏扩张，但肾积水肾盂、肾盏壁光滑，无回声区透声好，输尿管壁光滑。肾结核积水肾盂、肾盏可分界不清，肾盂壁增厚粗糙，回声增强，无回声区内透声差。

3.肾结石 肾结核可形成实质及皮质钙化，声像图上表现为强回声光团，有的可伴有声影，与肾结石类似，应注意鉴别。结核钙化灶常在肾盂肾盏周边或实质内，回声密度多不均匀。光带、光点、光斑，部分钙化灶呈斑片状，分布不规则，边界不清，且回声强度多低于结石；而结石在肾盂肾盏内，钙化灶结石有较明确形态，声影出现率较高。结石如无肾内局部梗阻时不伴肾积水，单纯肾结石输尿管不扩张，而结核积水出现率较高，肾结核输尿管扩张发病率高。

4.肾肿瘤 肾结核与肾肿瘤二者临床表现不同。肾结核有明显的膀胱刺激症状、血尿、脓尿，尿结核菌培养阳性，结核菌素试验阳性，在影像学上可见实质改变但一般密度不均匀，常伴钙化，且有输尿管病变；而肾肿瘤可见实质性肿块图像，CT增强扫描可强化。

5.肾囊肿 肾囊肿多无肾结核的典型临床表现及尿结核菌培养阳性、结核菌素试验阳性等实验室检查的异常，且在影像学上也可鉴别。如B超单纯性肾囊肿是在肾实质内出现圆形或椭圆形无回声区，囊腔内壁光滑，且囊腔与集合系统不相通，不合并输尿管病变；肾结核出现结核性空洞时，肾实质内可见多个大小不等的无回声区，囊内有云雾状光点回声，其囊肿形态多不规则，囊壁增厚毛糙，有时厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。

6.黄色肉芽肿性肾盂肾炎 相对少见，通常由肾结石引起肾盏颈部或肾盂输尿管交界段狭窄积水，继发非特异性感染，脓液内含巨噬细胞为主的脂类物质，临床常有持续发热、白细胞增高等感染症状，常规尿检多正常，无血尿。X线特征性改变包括单侧肾肿大，静脉肾盂造影呈现无功能肾、肾和输尿管结石。CT表现可见肾实质内有分叶状低密度区，囊状扩张的肾盏壁较厚，其内容物的CT值可略低于水，且输尿管壁不厚。