尿酸性肾病

一、概述

人类嘌呤代谢异常，尿酸生成过多或排泄减少使血中尿酸浓度增高称高尿酸血症；而尿中排泄尿酸增多称高尿酸尿症。长期高尿酸血症可产生痛风性关节炎和痛风石。无论高尿酸血症还是高尿酸尿症，均可使尿酸(盐)在肾组织沉积引起肾损害，称尿酸性肾病(uric acid nephropathy)。

二、流行病学

发达国家高尿酸血症者占正常人群的5%左右。近年来，无论是欧美还是东方民族痛风的患病率有逐年递增的趋势，所有年龄段痛风的患病率为0.84%。20世纪80年代以来，随着我国生活水平的提高及寿命的延长，人口老龄化，其发病率正迅速增加。痛风也是一种与现代经济发展，生活习惯和饮食结构有密切关系的疾病。预计在今后10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二位代谢病。肾功能异常和心血管疾病患者多半有高尿酸血症的现象也引起了人们的关注。

三、病因

引起尿酸性肾病的病因是血和(或)尿中尿酸浓度增高。一般认为，血尿酸水平男性>417μmol/L，女性>387μmol/L可以诊断为高尿酸血症。

1.血尿酸增高的因素

(1)遗传因素：如葡萄糖—6—磷酸酶或果糖—1—磷酸醛缩酶缺乏，均可加速嘌呤代谢，出现高尿酸。

(2)有关酶基因的突变：如次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖酶缺乏，使次黄嘌呤向尿酸转化增加。

(3)大量细胞突变：如骨髓异常增生和一些肿瘤疾病引起尿酸持续的过度生成。

(4)高甘油三酯血症和过度肥胖。

(5)高嘌呤饮食：如肉类、肝脏、动物海产品、酵母、啤酒及扁豆、菠菜、芦笋等蔬菜的摄入过多。

2.影响肾脏排泄尿酸的主要因素

(1)慢性肾功能不全尿酸排泄减少。

(2)血容量减少，尿酸排泄减少。

(3)有机酸影响肾小管对尿酸的分泌，有机酸增多见于乙醇中毒、剧烈运动和糖尿病酮症酸中毒等代谢失调。

(4)利尿药、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等均能影响对尿酸的排泄。

(5)铅可抑制肾小管对尿酸的分泌。

四、发病机理

尿酸是嘌呤的代谢终产物，人体每日生成并排泄的尿酸量为600～700mg，其中1/3的尿酸通过肠道排泄，另2/3经肾脏随尿排出，故尿酸从尿中排泄减少常引起高尿酸血症。尿酸在肾脏的排泄方式通常认为是经如下4步完成的，即肾小球滤过(100%)、肾小管重吸收(98%～100%)、肾小管的再分泌(50%)、分泌后再次重吸收(40%)，最后8%～12%的由肾小球滤过的尿酸排出体外。人体尿酸主要来源于细胞核蛋白，占体内总尿酸来源的80%；外源性尿酸是由摄入的动物性或其他富含嘌呤的食物分解代谢所产生，占尿酸来源的20%。尿酸为一种弱酸，pH为5.75。在pH为7.4的环境中，95%的尿酸分子以离解形式及尿酸盐离子存在，因此血浆、肾小球滤过液或肾间质中的尿酸是尿酸盐离子；5%左右的尿酸与血浆蛋白结合，后者无明显的生理作用。当尿酸或尿酸盐离子的产生超过肾脏的代谢时即会沉积在肾小管、肾间质，尤其在肾髓质部和乳头区，造成肾脏病变。

五、分类

1.急性尿酸性肾病 由短时间内大量的尿酸盐结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所导致，主要表现为急性肾衰竭，即尿中有尿酸结晶综合征。通常引起急性尿酸性肾病的血浆尿酸水平超过890～1190μmol/L。

2.慢性尿酸性肾病 又称慢性痛风性肾病，其概念最初源于对痛风病例的尸检观察。尿酸盐晶体主要在远端集合管和肾间质沉积，尤其在肾髓质和乳头区，标志性的组织学改变是痛风石的形成。经典的痛风性肾病，痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。慢性尿酸性肾病的严重程度与血尿酸升高的持续时间和幅度有关。

3.尿酸性肾结石 镜下可见尿酸结晶沉积在肾乳头和集合管。据报道，20%的痛风患者并发尿酸性肾结石。尿酸性肾结石与尿酸的排泄率有关。尿酸排泄每日低于300mg的痛风患者，结石的发生率仅为11%，而尿酸排泄每日多于1000mg的痛风患者，结石的发生率约为50%。增加的尿酸排泄可促进草酸钙结晶的生长。

4.代谢综合征 临床上把肥胖合并一项或数项代谢紊乱(血糖异常、血脂紊乱、高尿酸血症、原发高血压、高凝状态)或伴有心脑血管病变(冠心病、卒中、高血压)的状态称为代谢综合征。

六、临床表现

1.急性尿酸性肾病的临床表现 多见于骨髓增生性疾病和肿瘤患者化疗、放疗后。机体大量核酸溶解，核酸分解代谢亢进，血尿酸浓度可超过1100μmol/L，在血容量锐减或应用使肾血流量下降的药物后，大量尿酸盐在小管腔内广泛沉积而发生阻塞性肾病和急性肾衰竭，临床表现无尿或少尿，血肌酐急剧升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱。

2.慢性尿酸性肾病的临床表现 多见于老年男性和绝经期妇女，大多有肥胖、高血压、糖尿病史，或喜食肥肉、动物内脏和酗酒史。早期表现仅为多尿，主要夜尿多，尿液化验呈镜下血尿及白细胞尿，轻至中度蛋白尿，治疗不及时者晚期可出现氮质血症，大多数患者病程中可间断出现多部位的关节红、肿、热、痛，最易受累部位是跖趾关节，疼痛缓解后，关节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒。

3.尿酸性肾结石的临床表现 大多数为纯尿酸结石，X线下不显影；部分与草酸钙、磷酸钙混合结石，X线可显影。泥沙样结石常无症状，较大者可出现肾绞痛、血尿、严重者出现肾后性肾衰竭、肾盂积水，反复发作的肾盂肾炎等。

4.代谢综合征的临床表现 肥胖合并一项或数项代谢紊乱(血糖异常、血脂紊乱、高尿酸血症、原发高血压、高凝状态)或伴有心脑血管病变(冠心病、卒中、高血压)。

七、检查

1.血尿酸测定 正常值为男性150～380μmol/L(2.4～6.4mg/dl)，女性100～300μmol/L(1.6～3.2mg/dl)；一般男性高于420μmol/L，女性高于350μmol/L可确定高尿酸血症。由于受饮食影响，应反复检测。

2.尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5日后，每日尿酸排出量仍超过600mg，则认为尿酸生成增多。

3.尿常规检查 可有不同程度的血尿、蛋白尿、白细胞尿。

4.肾功能受损 病程后期可有不同程度的血肌酐和尿素氮升高。

5.肾穿刺病理

(1)大体表现：早期无明显异常，后期肾脏呈瘢痕状萎缩，切面可见多数坚硬的盐类沉积病灶。高尿酸血症患者易形成尿酸盐结石，出现肾盂结石时，可见肾盂扩张或变形。

(2)光镜：本病无需免疫荧光和电镜检查，仅凭光镜检查即可确诊。早期仅在髓袢和集合管内出现尿酸盐结晶；进而肾小管上皮损伤和崩解，尿酸盐沉积于肾间质，肾间质继发淋巴和单核细胞浸润、多核巨细胞形成和纤维化；继续进展，因肾小管和肾间质损伤逐渐严重，导致肾小动脉管壁增厚，管腔狭窄，肾小球硬化。尿酸盐结晶呈水溶性，所以在普通切片内被溶解，仅见呈放射形的无色的针状结晶，冰冻切片或纯酒精固定的肾组织中，呈蓝色针状结晶。

(3)免疫荧光：阴性。

(4)电镜：肾小管上皮细胞内和肾间质出现针状结晶。

八、诊断

中老年男性有家族史及代谢综合征表现，血尿酸高于390μmol/L，尿尿酸排出量大于4.17mmol/L，间或有关节炎(多在跖趾关节)并存在尿路结石梗阻、小管—间质性肾炎(小管性蛋白尿和血尿、白细胞尿)、急慢性肾功能不全可诊断尿酸性肾病。在间质和小管内找到针状、双折光放射状排列的尿酸盐结晶即可确诊。

九、诊断标准

1.关节液白细胞内有尿酸盐结晶。

2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。

3.具有以下12项中6项以上者亦可确诊：

(1)1次以上急性关节炎发作。

(2)单关节炎发作。

(3)炎症在1日之内达到高峰。

(4)关节充血肿胀。

(5)第一趾跖关节疼痛或肿胀。

(6)单侧第一趾跖关节肿痛发作。

(7)累及单侧跗骨关节。

(8)可疑痛风石。

(9)血清尿酸水平升高。

(10)不对称单关节痛。

(11)X线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润。

(12)关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性。

4.具备以下三项者：

(1)典型单关节炎，随之有一个无症状间歇期。

(2)给予秋水仙碱治疗后，滑膜炎可迅速缓解者。

(3)高尿酸血症。

凡具备以上4项中1项者即可确诊。从关节滑液或痛风石中证实有尿酸结晶，是诊断本病的金标准。

十、鉴别诊断

高尿酸血症，伴有尿液变化和肾功能减退，要考虑尿酸性肾病的诊断，但应注意与原发性肾小球病鉴别，以下几点有助于鉴别诊断。

1.尿酸性肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著，血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl计算)。

2.尿酸性肾病关节炎明显，原发性肾小球病即使有高尿酸血症也很少发生关节炎，可能这类患者对尿酸反应轻。

3.尿酸性肾病病史长，通常先有肾小管功能受损，而肾小球功能受损轻，肾功能减退进展缓慢。肾活检在偏光显微镜下可见到双折光尿酸结晶可确立尿酸肾病的诊断。

测定尿中尿酸/肌酐的比值(以mg/dl计算)可以鉴别急性高尿酸血症和其他原因引起的急性肾衰竭，后者成人为0.5左右，最高为0.9，而急性高尿酸血症肾病的最低比值为1。但10岁以下儿童可>1，在评定结果时要考虑年龄因素。尿酸结石占尿路结石的5%～10%，是发现高尿酸血症和痛风的重要线索。对尿路结石患者，要警惕尿酸结石的可能性，应注意血和尿尿酸的测定。

参考文献

1 叶任高，李幼姬，刘冠贤主编．临床肾脏病学．第二版．北京：人民卫生出版社，2007

2 付淑霞，杨林主编．肾脏病诊疗和病理图解．北京：人民军医出版社，2007