冷球蛋白血症型肾损害

一、概述

冷球蛋白是指血浆温度降至4～20℃时发生沉淀或胶冻状，温度回升至37℃时又溶解的一类球蛋白，如冷免疫球蛋白、冷纤维蛋白原及C反应蛋白等。最初是Wintrobe等在多发性骨髓瘤患者血清中发现此蛋白，1947年Lerner等认为发现血清冷球蛋白增高者常伴有肾小球病变。正常血清仅含微量，当血清冷球蛋白浓度超过100mg/L时，称为冷球蛋白血症。

二、病因和发病机理

1.冷球蛋白血症可见于系统性红斑狼疮、急性链球菌感染后肾小球肾炎、全身性血管炎、白血病、某些感染性疾病(病毒感染、感染性心内膜炎、慢性肝炎)、干燥综合征、巨球蛋白血症及多发性骨髓瘤。原因不明的冷球蛋白血症称为原发性冷球蛋白血症。

2.原发性冷球蛋白血症Ⅱ型和Ⅲ型的肾病变发生率较高，尤其是Ⅱ型更常见。这些冷球蛋白多数为抗原抗体复合物，随血流到达肾脏，沉积于肾小球毛细血管壁，激活补体后引起一系列炎症反应。其发病机理与免疫复合物肾小球肾炎相似。在某些患者除上述机理之外，非免疫因素也参与发病，如肾小球毛细血管腔内有血栓堵塞，内含冷球蛋白，而无补体成分。有皮肤和肾内血管炎的冷球蛋白血症患者，毛细血管壁沉积IgM及IgG，很少见到补体，这些病变可能是直接由冷球蛋白所引起。

三、分类

Ⅰ型：单克隆型冷球蛋白血症。免疫球蛋白中以IgM为多见，依次为IgG、IgA及轻链蛋白。常见于多发性骨髓瘤及原发性巨球蛋白血症(50%)、其他淋巴细胞增生性疾病及少数自身免疫性疾病(25%)，原发性者占25%。

Ⅱ型：单克隆—多克隆型冷球蛋白血症。血清中含有一种单克隆免疫球蛋白，具有抗多克隆免疫球蛋白的活性，此种单克隆免疫球蛋白多为IgM，其次为IgG及IgA，故构成IgM—IgG型、IgG—IgG型及IgA—IgG型免疫复合物。多见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症及其他淋巴细胞增生性疾病(60%～70%)、自身免疫性疾病(30%)，原发性者占10%。

Ⅲ型：多克隆型冷球蛋白血症。血清中含两种或以上的克隆Ig，构成IgM—IgG及IgM—IgG—IgA等复合物。多见于慢性感染及自身免疫性疾病(30%～50%)、淋巴细胞增生性疾病(10%～15%)，原发性者占40%。

四、临床表现

1.肾外表现 紫癜、坏死性皮肤损害、雷诺氏现象、荨麻疹、神经炎、关节痛、发热、肝脾肿大、腹痛、血管炎等表现。血沉增快，类风湿因子阳性，血清补体降低，可有循环免疫复合物，冷球蛋白试验阳性。

2.肾损害表现 可表现为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、无症状蛋白尿和血尿、慢性肾炎综合征等。也可在脱水、寒冷时，呈急性肾衰竭表现，可能与此时肾小球毛细血管内蛋白浓度较高有关。

五、诊断

冷球蛋白血症的诊断首先应肯定血中冷球蛋白增高或阳性，临床上出现皮肤紫癜及荨麻疹，或有雷诺现象、关节痛、肝脾淋巴结肿大及周围性神经炎表现，如伴肾损害应怀疑本病。

实验室检查往往可见血清蛋白电泳上γ球蛋白增高，免疫球蛋白增高，类风湿因子阳性，C降低及血沉增快。

确定冷球蛋白血症反应，进一步做出分型，结合临床及化验查明原发性疾病。