过敏性紫癜性肾炎
一、概述
过敏性紫癜(HSP)是全身性以小血管损害为主要病理基础的疾病。本病主要表现是特有的出血性皮疹，同时伴有关节炎、胃肠病和肾损害。本病好发于儿童，据报道HSP肾炎占儿科住院泌尿系疾病的8%。
二、流行病学
1.本病常发生于10岁以下儿童，成年人(>20岁)中少见。
2.好发于寒冷季节。
3.约1/3患者有细菌、病毒等先驱感染史，但未证明与链球菌感染的肯定关系。
4.约1/4患者与鱼、虾类过敏或预防注射、药物有关。
5.大多数患者呈良性、自限性过程，多见于数周内痊愈。但也有反复发作或迁延数月至数年者。约50%患者病程反复发作。
三、病因
HSP病因未明确，可能与感染和变态反应有关。部分病例起病前有感染，最常见的是上呼吸道感染(非特异性或链球菌感染)，其他如衣原体、水痘和寄生虫等。一些病例病前有药物(抗生素、磺胺、异烟肼、水杨酸盐、巴比妥及碘化物)过敏或食物(乳类、鱼虾、蟹及蛤等)过敏。此外，也有报道发生于接种疫苗或昆虫蛰咬之后。
四、发病机理
大量资料表明本病系一免疫复合物性疾病：患者血清中可测得循环免疫复合物；皮肤小血管及肾小球、肠系膜血管均呈过敏性血管炎病变，病变血管及肾小球可检出IgA、C颗粒状沉着；本病患者移植后的正常肾脏亦可发生同样病变。
对免疫复合物的分析表明：
1.抗原成分不确切，前驱起病可能与感染、食物、药物有关，但未找到确切抗原。
2.所有患者均具有IgA成分的免疫复合物，常伴IgG、IgM成分。免疫病理技术证实沉着的IgA无分泌片但有J链，提示是多聚IgA沉着。
3.患者循环单核细胞和脾脏巨噬细胞的Fc受体功能下降，提示患病时清除循环免疫复合物等大分子免疫蛋白的能力下降。
五、分类
1.国际儿童肾脏病研究会(ISKDC)分类法
Ⅰ度：为微小病变。
Ⅱ度：为系膜增生。
Ⅲ度：为(a)局灶性和(b)弥漫性系膜增生或硬化，新月体形成<50%。
Ⅳ度：为(a)局灶性和(b)弥漫性系膜增生或硬化，新月体形成50%～75%。
Ⅴ度：为(a)局灶性和(b)弥漫性系膜增生或硬化，新月体形成>75%。
Ⅵ度：为膜性增生性病变。
2.世界卫生组织(WHO)分级法
Ⅰ度：包括微小病变，微小病变伴局灶节段性显著，局灶性增生性肾小球肾炎轻度。
Ⅱ度：包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度，弥漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶节段性显著。
Ⅲ度：包括局灶性增生性肾小球肾炎中度，弥漫性增生性肾小球肾炎中度。
Ⅳ度：包括弥漫性增生性肾小球肾炎重度，终末期肾炎。
3.根据毛细血管内、外损害的严重程度，HSP肾炎分为6级，见表3—5。
表3—5 HSP肾炎的分类标准(国际小儿肾脏病协会，Emancipator1998)
六、临床表现
1.皮肤 典型皮损是轻微高出皮面的可触及紫癜，压之不褪色，与血小板减少无关。皮疹常对称性分布于双下肢，以踝、膝关节周围为多见，也可见于臀部及上肢，躯干少见。皮疹消退时可转变为棕黄色。大多数病例皮疹可有1～2次至多3次反复，个别可连续发作达数月甚至数年。
2.关节症状 患者出现的短暂关节痛与少关节的滑膜炎有关，主要部位是下肢关节、踝部、膝关节，发生率为50%～70%。关节周围可出现水肿，但以上损害不会引起关节的破坏。
3.胃肠道症状 最常见为腹痛，以脐周和下腹为主，阵发性绞痛。检查无压痛及肌紧张，腹痛可相当严重，以致误诊为急腹症而予剖腹探查。腹痛可伴恶心呕吐及血便，偶见吐血。在儿童有时可并发肠套叠、肠梗阻和肠穿孔。
4.其他的肾外表现 患者偶尔发生的抽搐、脑病、舞蹈病、失明与脑血管炎有关。其他少见表现包括肺—肾综合征、心—肾综合征、胰腺炎、肾上腺出血、睾丸或卵巢出现类似扭转的症状。
5.肾脏症状 肾脏症状多见于出疹后4～8周内，少数为数月之后，个别见于出疹之前或出疹后2年。最常见表现是孤立性血尿，国内报道有1/4～1/2病例表现为肉眼血尿。蛋白多属轻微，但也可发生大量蛋白尿而表现为肾病综合征。少数病例可出现肾功能急剧恶化。
七、检查
1.血清学检查血小板、出血时间、凝血时间、血块回缩时间和凝血酶原时间均在正常范围。
2.急性期部分病例毛细血管脆性试验(束臂试验)可以阳性，血清C多数正常，血清IgA可增高，血沉增快。
3.尿检查可有轻重不一的血尿、蛋白尿和管型。
4.严重的病例可有肌酐清除率降低和BUN、血清肌酐增高，表现为肾病综合征者可有血清白蛋白降低和胆固醇增高。
5.肾活检病理检查。
八、诊断
1.本病诊断的主要依据是出血性皮疹和肾损害。典型的皮疹有助于本病的诊断。存在典型的肾脏症状，如水肿、高血压、血尿、蛋白尿、肾病综合征和肾功能不全时，诊断HSP并不困难。对轻微尿改变诊断标准，国内一般以尿蛋白定性(+)和尿红细胞超过5个/HP，或2～3个/HP作为诊断标准。
2.肾穿刺活检有助于本病的诊断，也有助于了解病变严重程度和评估预后。可供参考的肾穿刺指征是：①表现为肾病综合征或显著蛋白尿(>1.0g/24h)；②肾功能不全；③未能确定肾脏是否损害；④反复发作的紫癜伴有持续性尿异常；⑤持续性高血压。
九、诊断标准
1990年美国风湿病协会(ACR)HSP的诊断标准是符合以下4条中的2条：①可触及的紫癜；②最初的发病年龄<20岁；③腹痛；④皮肤活检示小动脉或静脉粒细胞的浸润(白细胞破碎性血管炎)。
此标准的敏感性为87%，特异性为88%。1994年consensus conference on nomenclature of systemic vasculitides强调了血管病IgA沉积的诊断意义，并将HSP定义为以IgA沉积为主的小血管炎(包括毛细血管、小动脉、小静脉)，典型病例累及皮肤、胃肠道、肾小球、关节。
十、鉴别诊断
1.急性肾炎 当HSP肾炎发生于皮疹已消退时需与急性肾炎鉴别。此时追问病史，包括回顾皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状有助于本病的诊断。缺乏上述症状，早期有血清补体降低则有助于急性肾炎诊断。抗“O”增高并不能作为鉴别点，因为HSP有30%病例增高，而急性肾炎也可有30%不增高。必要时可做皮肤活检和肾活检来鉴别。
2.Goodpasture综合征 当HSP肾炎伴肺出血、咯血时应与此病鉴别。由于本病有典型皮疹和关节和胃肠道症状，血清IgA升高等，鉴别并不困难，必要时可做肾活检，两者有截然不同免疫荧光表现，Goodpasture综合征免疫荧光为典型线状IgG沉积。
3.狼疮性肾炎 由于系统性红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故需与本病鉴别，但HSP皮疹与红斑狼疮皮疹无论在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查，狼疮性肾炎虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积，且有C1q沉积，狼疮性肾炎肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，狼疮性肾炎可见狼疮带而HSP肾炎可见IgA沿小血管壁沉积。
4.多动脉炎 此病在临床上可类似于本病，但血清IgA多不增高，皮肤与肾活检也无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，此病少见于5～15岁。
5.IgA肾病 本病虽然临床上与IgA肾病不同，但肾脏组织学检查却十分相似，均可有皮肤小血管IgA沉积，因此从组织学上两者难以鉴别。近有报道，HSP肾炎在肾组织中常存在单核细胞和T淋巴细胞，但IgA肾病却无此类细胞。